菏泽巨野菏泽帝捷化工股份有限公司“4·22”较大爆炸事故调查报告

　　2025 年 4 月 22 日 19 时 36 分许，菏泽帝捷化工股份有限公司发生一起较大爆炸事故，造成 3 人死亡、3 人受伤，直接经济损失 1104.39 万元。经调查认定，该事故是一起因企业非法生产危险化学品叠氮化钡，工艺技术不可靠、安全设施未设计、安全条件不具备、风险辨识不全面、安全培训走形式，刮铲离心机内叠氮化钡时操作不当，属地党委、政府和有关部门履职不力，造成的较大生产安全责任事故，且企业存在谎报情形。

一、事故发生经过

　　2025 年 4 月 22 日 16 时许，帝捷化工技术人员张军利、操作工韩运飞在公司二车间内，将 7 桶含水的叠氮化钡（总计约140 升）倒入离心机内，关闭离心机上盖，进行加工作业。18 时35 分许，操作工杜凤媛将离心机上盖打开，并戴手套清理收集附着在离心机滤布上的叠氮化钡滤饼。18 时 50 分许，张军利以及操作工韩运飞接替杜凤媛，使用不锈钢铲子继续刮铲附着在滤布上的叠氮化钡滤饼。19 时 36 分许，离心机内叠氮化钡发生爆炸，造成张军利、韩运飞和同在二车间的操作工丁军卫共 3 人死亡，杜凤媛和在三车间的操作工杜胜利、孔新建共 3 人受伤（详见图 2）。

二、事故原因（一）直接原因

　　事故企业操作人员使用不锈钢工具刮铲附着在滤布上的叠氮化钡滤饼时，不锈钢工具与叠氮化钡滤饼撞击或摩擦引发叠氮化钡爆炸。

1.爆炸物鉴定和分析

　　根据山东省基本化工产品质量监督检验站出具的检验报告，结合原料产品出入库记录、生产记录、调查询问、化学原理分析，事发时离心机内的物料是叠氮化钡。

2.引爆过程分析

　　根据叠氮化钡的危险特性，叠氮化钡受撞击、摩擦、震动、遇高温、明火或其他点火源可发生爆炸，通过查看分析监控视频，离心后的叠氮化钡滤饼结块密实，2名操作人员使用不锈钢工具刮铲附着在滤布上的叠氮化钡滤饼时，多次用力铲击，撞击或摩擦引发叠氮化钡爆炸。

3.排除因素分析

　　根据现场勘验、调查询问、视频资料、气象资料等综合分析，可排除外来人员破坏引发爆炸的因素；可排除禁忌物料进入离心机引发爆炸的因素；可排除离心机启动引发爆炸的因素；可排除爆炸性混合气体闪爆的因素；可排除动火作业、雷电引发爆炸的因素。

（二）间接原因1.帝捷化工

　　（1）非法生产、托运危险化学品。企业利欲熏心，在未办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全评价、安全设施设计审查、试生产、安全设施竣工验收且未依法取得危险化学品安全生产许可的前提下，在二车间间歇性、隐蔽性非法组织生产危险化学品叠氮化钡。未按规定办理叠氮化钡危险化学品登记。销售叠氮化钡时，未依法提供叠氮化钡安全技术说明书，也未在外包装件上粘贴或者拴挂化学品安全标签。违反规定将叠氮化钡作为普通物品通过快递、物流等方式进行托运。

　　（2）企业产品变更管理混乱。企业重效益、轻安全，2025年 3 月以来，多次违反变更管理规定，在未履行变更管理申请、审批、实施、验收等程序且未进行安全条件确认的前提下，胆大妄为，随意变更二车间生产产品、原辅材料、工艺流程及操作条件，为事故发生埋下隐患。

　　（3）安全生产现场管理形同虚设。风险辨识管控不到位，未对叠氮化钡生产工艺技术、流程以及易爆生产场所进行全过程风险点排查，也未进行对应的风险因素辨识和管控。事故隐患排查治理不彻底，采用新工艺生产叠氮化钡时未了解掌握其安全技术特性，未按规定采取有效的安全防护措施，也未告知操作工生产过程中存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。生产一线劳动防护措施不足，未监督、教育二车间操作工规范佩戴、使用劳动防护用品。

　　（4）安全生产责任制度落实流于形式。安全操作规程不健全，未根据叠氮化钡生产的特点和危险程度，制定相应的安全操作规程。落实全员安全生产责任制不到位，部分技术人员、二车间操作工不了解、不掌握自身岗位安全生产责任。安全生产教育培训流于形式，在二车间多次变更生产产品、原辅材料、工艺流程及操作条件的情况下，均未依法对操作人员进行相应的安全生产教育和培训。未依法全员缴纳工伤保险费。

　　（5）事故应急管理不到位。事故应急救援预案存在漏项，未针对叠氮化钡易爆炸特点制定专门的事故现场处置方案，也未根据叠氮化钡风险特点开展相应应急演练。事故发生后，企业主要负责人故意不如实向政府及有关部门报告事故造成的伤亡人数，构成谎报。

　　其他原因详见事故调查报告。

三、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）免予刑事责任追究人员（2 人）

　　1.张军利，帝捷化工技术员，对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

　　2.丁军卫，帝捷化工二车间班长，对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

（二）已被司法机关采取强制措施人员（4 人）

　　1.张勤，帝捷化工总经理，2025 年 4 月 27 日因涉嫌重大责任事故罪，被巨野县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

　　2.丁红军，帝捷化工生产部总监，2025 年 4 月 27 日因涉嫌重大责任事故罪，被巨野县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

　　3.田永杰，帝捷化工安环部总监，2025 年 4 月 27 日因涉嫌重大责任事故罪，被巨野县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

　　4.魏玉祥，帝捷化工销售部总监，2025 年 4 月 29 日因涉嫌重大责任事故罪，被巨野县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议给予党纪政务处分和组织处理人员（20 人）

　　详见事故调查报告

四、事故主要教训

　　（一）安全发展理念不牢。巨野县委、县政府学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述不深刻，安全发展理念树得不牢，发展和安全统筹不到位，未认真贯彻落实国务院安委会安全生产十五条硬措施和省委、省政府“八抓 20 条”制度措施，部署开展安全生产治本攻坚三年行动和“打非治违”专项整治行动不力，未有效督促相关部门和县化工产业园管理服务中心、董官屯镇党委政府依法履行安全生产监督管理职责，压力传导不到位，责任链条拧得不够紧，导致责任落实和工作措施打了折扣，出现工作纰漏。

　　（二）企业主体责任不落实。事故企业利欲熏心胆大妄为，安全生产工作管理混乱，没有贯彻落实安全生产责任制，未对安全条件进行评价，未进行安全设施设计，未履行危险化学品建设项目安全审查程序，未经许可，依托化工装置非法生产危险化学品叠氮化钡，生产流程简单粗陋。工艺技术未进行安全论证，工艺技术不可靠。安全风险辨识不到位，安全管控措施不落实。对危险性类别为爆炸物1.1项的叠氮化钡的安全风险认识不足，没有对叠氮化钡涉及的相关设备设施、作业活动可能存在的安全风险进行全面辨识分析，未针对叠氮化钡离心、出料操作中存在受撞击、摩擦易爆炸的风险制定专项管控方案。

　　（三）监管责任没有压紧压实。属地政府和相关部门对“三管三必须”认识不足，工作力度不够，抓安全生产缺乏积极性、大局观，部门与部门、部门与镇街之间没有靠前一步形成合力。落实安全生产治本攻坚三年行动和“打非治违”专项整治行动不细致、不全面，特别是开展打击非法违法“小化工”专项整治不力。化工行业安全生产管理浮于表面，监管执法宽松软虚，有关部门、单位和属地未建立联动机制，存在失管漏管的现象，致使事故企业长期违法生产。

五、事故整改和防范措施

　　（一）牢固树立正确政绩观。各级各有关部门要牢固树立新发展理念，坚持人民至上、生命至上，以高水平安全保障高质量发展，要坚决贯彻落实省委、省政府决策部署，紧紧围绕深入开展安全生产治本攻坚三年行动，在布局“一件事”全链条整治上下功夫，要聚焦重点行业、重点领域、重点企业、重点环节，强化日常监管执法和教育培训。生产经营单位要结合自身实际，认真查找自身管理中的漏洞和问题，不断完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，强化安全风险意识，提高自身风险辨识和安全管控能力，防范事故发生。

　　（二）严厉打击非法违法生产行为。各有关部门要深入排查企业擅自改变工艺、未经许可或超范围生产，转租、转包或以挂靠、“厂中厂”等方式生产，未经验收擅自生产等非法违法行为。建立健全打击非法违法“小化工”常态化机制，加强部门协调联动，综合运用水电监测、无人机巡查等手段，持续加大宣传发动和有奖举报力度，聚焦城乡接合部、偏远乡村等重点区域和长期

　　闲置厂房、车间、院落、养殖场等重点部位，全面排查非法生产经营储存“黑窝点”，坚决彻底取缔到位并严肃追责问责。

　　（三）切实提升企业本质安全水平。企业要严格按照《山东省危险化学品安全生产“机械化换人、自动化减人、智能化无人”三年行动方案（2024—2026 年）》要求，推动高危工艺企业实施全流程自动化改造，研究生产过程危险化学品在线量、储存量减量技术方案，减少重大危险数量，开发以低毒性、低反应活性的化学品替代高危险性化学品的工艺技术路线，鼓励采用全密闭连续自动生产装置，加强重点、难点操作单元的研发改造，推动加料、出料、装包等单元的实现操作自动化。最大限度以机械化生产替换人工作业，以自动化控制减少人为操作，消除人员在危险环境中暴露和人为误操作带来的安全风险。

　　（四）加强化工园区安全管理能力建设。化工园区管理机构要严格执行《山东省化工园区管理机构安全生产重点工作清单》，落实园区“禁限控”目录，加强园区项目准入管理，防止项目带病上马，埋下安全隐患。化工园区管理机构要强化日常安全检查和隐患排查，利用一线管理优势，及时发现企业存在的非法生产经营、擅自变更工艺技术和设备设施、未按规定进行安全条件审查、擅自开展中试和工业化试验等非法违法行为，做好报告和配合查处等工作。有关部门要强化“一园一策”整治提升，持续优化规划布局，完善基础设施，提升信息化、智慧化管控水平。

　　（五）严格危险化学品“全链条”安全管理。要围绕危险化学品生产、经营、储存、使用、运输等全链条安全风险，针对动火、检维修、有限空间、外包施工等事故易发多发环节强化管理措施，突出抓好硝化、过氧化、氯化、氟化、重氮化等高危工艺企业风险防控，强化工艺安全评估和装置设备诊断，深入排查整治重大隐患，持续推动本质安全提升，从根本上消除隐患、解决问题。要切实加强农药、医药等一般化工企业安全监管，建立企业台账并动态更新，对涉及高危工艺的一般化工建设项目纳入“三同时”审查范围，切实加强日常监管和执法检查，督促企业落实落细各项安全防范措施，有效提升过程安全管理水平。