协 议
甲方:齐XX,性别:男,民族:汉 ,年龄:35岁。
乙方:王XX 性别:男,民族:汉,年龄:71岁。
因甲方齐XX驾驶两轮电动车从公司门口到甘棠方向行驶,与逆向行驶的乙方王XX驾驶的自行车相撞,乙方摔倒在地,甲方当场用车送乙方到市医院拍片,未见异常。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、乙方在市医院治疗的医疗费用820元(大写:捌佰贰拾元整)由甲方支付。
二、除上述的医疗费用外,甲方再一次性赔偿乙方人民币1000元(大写: 壹仟元),本款包括自行车修理费、误工费、交通费、营养费等所有费用。乙方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由乙方决定,费用由乙方自行承担,与甲方无关。病情的变化结果与甲方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后,甲方当场向乙方支付赔偿费用。
五、乙方收到该款后,不得以任何理由和借口再纠缠甲方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、本协议一式二份,甲方一份、乙方一份。
七、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方: 乙方:
年_____月_____日 年_____月____日