《劳动仲裁申请书》(样本)

　　申请人：XXX，男，汉族，XXXX年X月1Ⅹ日出生，住XXX，身份证号码：，电话：

　　被申请人：XXX公司，住所地XXXXX，统一社会信用代码XX，电话。

　　法定代表人：XX，任公司经理

　　请求事项

　　1、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动合同（劳动关系）。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人经济补偿金？元，停工留薪期工资待遇？元，护理费？元，一次性伤残就业补助金？元，合计？？元。

　　事实与理由

　　申请人于年月日到被申请人工作，月工资？？元，被申请人仅为申请人参加了工伤保险。

　　XX年XX月X日，申请人在被申请人安排的劳动中发生工伤事故，住院治疗XX天，住院期间，被申请人没有派人护理。XXX年XX月XX日，石家庄市人力资源和社会保障局受理申请人工伤认定申请，并于年月日作出冀伤险认决字【2021】号《认定工伤决定书》，认定申请人受到的事故伤害为工伤。年月日，石家庄劳动能力鉴定委员会作出石劳鉴2022年号《初次鉴定结论书》，鉴定申请人的伤残为“X级伤残”。

　　由于被申请人不依法为申请人缴纳社会保险、不依法支付申请人停工留薪期间工资待遇，故此申请贵委裁决解除申请人与被申请人之间的劳动合同（劳动关系），裁决被申请人支付申请人经济补偿金元，停工留薪期工资待遇元……。

　　此致

　　XXX劳动人事争议调解仲裁委员会

　　申请人：2022年月日