手术安全核查制度

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　　手术安全核查制度推荐文章3：医疗质量安全核心制度要点释义(第二版)——三级查房

　　18项核心制度快速记忆

　　一首一会一病 ：

　　（首诊负责制度） （会诊制度）

　　（病历管理制度）

　　二查二安二危 ：

　　（ 三级查房制度、查对制度）

　　（手术安全核查制度、信息安全管理制度） （急危重患者抢救制度、危急值告制度）

　　三讨三分用新交 ：

　　（疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度） ；

　　（分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度） ；

　　（ 临床用血审核制度、新技术和新项目准入 制度、值班和交接班制度）

　　三级查房制度--要点释义

　　定义 ：指患者在住院期间 ，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、 制定与调整诊疗方案、 观察诊疗效果等医疗活动的制度。

　　如何理解三级查房 ？

　　三级查房 ，重在表明对于每一位住院患者都必须有三种不同级别的医师开展查房活动。医疗机构应当根 据本机构医师队伍和管理体制建立本机构的三级查房和相应的诊疗体系。所谓三种级别 ，即分别具有高 级、 中级和初级三个不同层次或资质的医师 ，包括但不限于科主任 （第二版删除）主任医师/副主任医 师-主治医师-住院医师。

　　查房的行为规范包括哪些 ？

医师仪容端正 ，衣着整洁。首次查房时 ，医师应当对 患者做自我介绍。上级医师查房一般有下级 医师陪同。查房前 ，医师 应当了解患者病情变化和 检查、检验结果。查房时 ，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。保护患者的隐私 ，检查身体时应当遮挡 ，避免无关人员窥视。

　　如何理解查房周期 ？

　　所有患者必须有三个不同级别的医师来实施查房等诊疗管理 ，医疗机构应当严格明确查房周期 ，不能少于《要点》规定的要求。 作为住院 患者 ，工作日每天至少接受查房2次 ，非工作日每天至少接收受查房1 次。作为医师 ，可以一个医师完成查房 ，也可以几个医师共同查房 ；其中 ，最高级别的医师每周至少查房2次 ，中间级别的医师每周至少查房3次。（第一版为“具备最高级别的医师每周至少查房2次 ，中间级别的医 师每周至少查房3次。 ” ）

　　《要点》 中规定的查房频次是最低要求 ，科室和医师应当根据患者病情 和工作需要 ，对病情危重或病情变化存在不确定性的患者提高查房频次 ， 以保障医疗质量安全。（第二版新增 ）

　　科室人力资源不足 ，如何实施三级查房？

　　医疗机构应当根据本医疗机构服务能力提供的实际情况 ，结合当地患者的医疗需求合理设置临床科室 ，积极配置相关科室必需的人力资源。对不能满足每一位住院患者必须有三个不同级别的医师进行诊疗管理的专业部门/科室 ，医疗机构可采用专业类别相同或相近的专业部门/科室合并运行 ，或实行大外科 、大内科管理体制开展医疗活动。确无法满足要求的 ，应当停止提供相关住院诊疗服务 。

　　是否每次查房都需要记录 ？

　　查房过程或结果 ，原则上应当在当天的病历中有所体 现 ，病情稳定时可以每2-3天合并记录一次 ，除了上级医师 履行管理职责、 审核病历中补录或修改的内容外 ，不允许倒记（先前的病程记录记录在后发生的病程记录之后）和 随意补记（抢救记录除外） ，病情不稳定时应随时记录。

　　医嘱作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追溯性 ，但重要的医嘱（如抢救患者、主要诊疗措施、 与诊疗规范 不一致的医嘱）应当在病程记录中说明其合理性和必要性。

　　有条件的医疗机构如何开展护理查房 ？

　　护理查房是指不同级别的护理人员按照（第一版是 “运用 ” ）护理程序开展患者评估 ，提出护理解决方案的护理活动 ，以保证患者 照护过程中的质量和安全 ，进行护理工作协调 ，提高护理工作效率。 及时了解国内外专科护理发展新动态。（第二版删除 ）

　　护理主管部门应当根据本机构的护理队伍及能力对本机构的护理查 房体系（ 含级别和架构、 人员资质等 ）予以确认 ，并明确各级护理查房内容和频次（第一版是 “期限 ” ）。

　　医疗机构应积极推动护士、 医师或/和药师等人员联合查房 ，更加有利于患者诊疗决策的全面性、 综合性 ，以及促进团队沟通和体现集体合作精神。

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　　手术安全核查制度推荐文章5：手术安全核查制度

　　1、 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

　　2、 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

　　3、 手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

　　4、 手术安全核查由手术医生或麻醉师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

　　5、 实施手术安全核查的内容及流程。

　　（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

　　（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师告。

　　（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

　　（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名.

　　6、 手术安全核查表必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

　　7、 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

　　8、 住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

　　9、 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

　　10、 医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

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