美国asco,成人弥漫性星形和少突胶质瘤治疗：ASCO-SNO指南快速推荐更新

　　背 景

　　2021年，美国临床肿瘤学会（ASCO）和神经肿瘤学会（SNO）联合发布了一份关于成人胶质瘤的指南。该指南的1.2和1.5条推荐指出，对于部分IDH突变型 WHO 2级少突胶质瘤和星形细胞瘤患者，初始放化疗可推迟进行。

　　2024年8月6日，美国食品药品监督管理局（FDA）基于INDIGO（Investigating VorasiDenib In Glioma）试验结果，批准了vorasidenib（沃拉西德尼）用于年龄≥12岁、经手术（包括活检、次全切除或全切除）后、患有IDH1或IDH2易感突变的2级星形细胞瘤或少突胶质瘤患者。INDIGO试验数据及该药物的监管批准，促使人们考虑进行快速推荐更新，以回答以下问题：对于已推迟初始放化疗的患者，是否可推荐其他干预措施？

　　方 法

　　检索了2020年1月1日至2024年10月15日期间发表的、符合原始指南选择标准且先前未被识别的随机对照试验。重新召集原始指南专家小组，回顾本次检索获得的新证据（包括INDIGO试验），并审核批准修订后的推荐内容。

　　证据回顾

　　新的文献检索共识别出688篇文章，其中62篇进行了全文审阅。发现了16篇先前已识别试验的新发表文章，以及26项先前未知试验的27篇新文章。在这些文献中，仅有一项试验与本快速更新所针对的特定亚人群相关，即INDIGO试验。其余试验在补充材料中进行简要总结，均未被认为需要对原始指南推荐内容进行快速更新。

　　已发表的INDIGO试验结果汇总于表1。与安慰剂相比，vorasidenib与显著改善的无进展生存期（PFS）和延长的下次干预时间相关，但3级及以上不良事件（主要为可逆性、无症状性转氨酶升高）的发生率更高。患者需至少接受过一次手术，且最近一次手术在随机分组前1-5年之间，未接受过其他胶质瘤抗癌治疗，且被认为适合采用 “观察等待” 策略。此外，要求存在可测量的非增强病灶（≥1个靶病灶，尺寸≥1cm^2），且任何对比增强病灶均需为轻微、非结节性且不可测量。

　　表1. INDIGO试验人群的证据

　　指南推荐汇总（含更新）

　　所有指南推荐的完整汇总表见附录表 A1。

　　注：推荐强度定义如下：

　　强推荐：在支持某一干预措施的推荐中，该干预措施的有利效果超过其不利效果。在反对某一干预措施的推荐中，该干预措施的不利效果超过其有利效果。所有或几乎所有知情者都会选择推荐的干预措施或反对该干预措施。

　　有条件推荐：在支持某一干预措施的推荐中，有利效果可能超过不利效果，但存在明显的不确定性。在反对某一干预措施的推荐中，不利效果可能超过有利效果，但存在明显的不确定性。大多数知情者会选择推荐的行动方案，但也有相当一部分人不会。

　　讨 论

　　对于许多患者而言，与观察相比，vorasidenib在无进展生存期和下次干预时间方面的获益超过其不良事件发生率增加的影响。治疗前2个月需每2周监测一次肝功能，之后每月监测一次。计划怀孕的男性或女性以及孕妇或哺乳期女性不应使用vorasidenib。专家小组指出，FDA批准及INDIGO试验本身纳入了年仅12岁的患者；而本ASCO-SNO指南及本次更新仅针对成年患者。

　　美国FDA对vorasidenib的批准与试验的纳入和排除标准存在一些差异，值得讨论：

　　①试验要求通过磁共振成像（MRI）评估可测量疾病，以确定vorasidenib对可测量肿瘤大小的影响；而FDA批准允许患者接受过全切除。对于无可测量肿瘤的患者及其临床医生，应仔细权衡立即开始vorasidenib治疗的潜在但不确定的获益与持续观察等待直至可测量肿瘤出现才开始应用vorasidenib之间的利弊。

　　②试验要求患者在手术后等待至少1年且不超过5年，以确定vorasidenib对治疗前后肿瘤生长速率的影响；而FDA批准未包含此限制。专家小组认为该时间窗口具有随意性，术后恢复期后的任何时间点均可讨论使用vorasidenib。

　　③试验仅纳入有残留或复发病灶且既往未接受过非手术治疗的患者。FDA批准中未提及对先前非手术治疗的限制。目前，INDIGO试验或其他任何试验均无关于vorasidenib在接受过先前放射治疗和/或化疗患者中使用的随机数据，专家小组无法就此类患者使用vorasidenib提出推荐意见。

　　④试验排除了可能增加患者进展或复发风险的特定人群，如脑CT和/或MRI显示可测量或结节性强化病灶、无法控制的癫痫、脑干受累的患者。FDA批准中未提及这些因素。目前关于vorasidenib在这些患者中的使用数据不足，专家小组无法提出推荐意见。

　　注：3 级和 4 级疾病患者不在本快速更新范围内，也未纳入INDIGO试验。

　　附录 1 指南免责声明：

　　本文发表的临床实践指南和其他指导意见由ASCO公司提供，旨在协助临床医生进行临床决策。此处的信息不应被视为完整或准确，也不应被视为包含所有适当治疗或护理方法或作为护理标准的陈述。随着科学知识的快速发展，在信息制定与发表或阅读之间可能会出现新的证据。该信息不会持续更新，可能无法反映最新证据。该信息仅涉及其中具体指明的主题，不适用于其他干预措施、疾病或疾病阶段。本信息不强制任何特定的医疗护理过程。此外，本信息并非旨在替代治疗临床医生的独立专业判断，因为本信息未考虑患者的个体差异。推荐意见明确了该推荐反映特定行动方案净效应的置信水平。使用“必须”“不得”“应该” 和“不应该”等词语表示某种行动方案被推荐或不推荐给大多数或许多患者，但治疗医生在个别病例中仍有选择其他行动方案的余地。在所有情况下，治疗临床医生应在治疗个体患者的背景下考虑所选行动方案。信息的使用是自愿的。ASCO不认可用于诊断、治疗、监测、管理或缓解健康状况的第三方药物、设备、服务或疗法。使用品牌名称或商品名仅为识别目的。ASCO 按“现状”提供本信息，不对该信息作出任何明示或暗示的保证。ASCO明确否认任何关于适销性或特定用途适用性的保证。ASCO对因使用本信息或任何错误或遗漏而导致的任何人员伤害或财产损失不承担责任。

　　参考文献：

　　Mohile NA, Messersmith H, Gatson NT, et al: Therapy for diffuse astrocytic and oligodendroglial tumors in adults: ASCO-SNO guideline. J Clin Onco.2022; 40:403-426.

　　Blakeley J, Mohile NA, Messersmith H, et al. Therapy for Diffuse Astrocytic and Oligodendroglial Tumors in Adults: ASCO-SNO Guideline Rapid Recommendation Update. J Clin Oncol. 2025;43(18):2129-2133.

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