电子病历书写规范

　　电子病历书写规范推荐文章1：电子病历封存的保姆级别教程

　　大部分医院实施无纸化管理，在就诊时当时不会给患者病历。而医院能查看病历是否被打印过，打印过几次，如果你一次都没有打印过病历，一旦发生医疗纠纷，那么医院极有可能会篡改病历。

　　病历打印情况参考图

　　因此发生医疗纠纷，应第一时间带上身份证（或其他有效证件）要求医院封存病历，固定好证据。防止病历伪造篡改。

　　患者要求医院封存电子病历，医院可能会告诉患者，电子病历不需要封存，住院的才需要封存。因为在院方，默认修改痕迹不属于病历，只需要将最终版本打印给患者。或者以各种理由拖延时间，给篡改病历争取机会。

　　大错特错，电子病历也是要封存的，修改痕迹属于电子病历。

　　以下展开进行全面分析。

　　

一、为什么要封存病历，原因与重要性

　　明确责任：病历详细记录了患者的病情、诊断、治疗过程以及医务人员的诊疗行为等。通过封存病历，在后续的医疗事故技术鉴定、医疗损害责任鉴定或司法审判中，可以依据封存的病历资料，准确判断医疗行为是否符合规范，医疗机构和医务人员是否存在过失，从而明确责任归属，公平合理地解决医疗纠纷。

　　

二、患者有权查阅复制病历 配合封存病历是医院的义务

　　1、根据 《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条　患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

　　患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。

　　2、根据 《电子病历应用管理规范(试行)》　第二十一条 医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。

　　第二十二条 有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

　　3、根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

　　

三、什么是电子病历，电子病历包括哪些

　　1、《电子病历应用管理规范（试行）》第三条规定：“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。”

　　　第二十八条　本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　2、《病历书写基本规范》第一条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”

　　

四、电子病历封存步骤及要求

　　1、《电子病历应用管理规范(试行)》第二十三条　依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。

　　第二十四条　封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：

　　(一)储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；

　　(二)可在原系统内读取，但不可修改；

　　(三)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；

　　(四)其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。

　　2、医患双方清点完病历后，应将病历资料放置于档案袋中，如病历资料较多也可将所有病历资料放置于纸箱中。放置完成后，使用专门的病历封存条对档案袋或者纸箱进行封存，封存条应尽量粘贴在档案袋或者箱子各个开口处，由医患双方在封存条处签名或者盖章，如是全部的完整病历，写上已封存全部完整病历，并对封存后的外观进行拍照记录，防止医患一方单独启封看不出痕迹。

　　

五、操作日志属于病历的详细法律法规

　　1、什么是操作日志

　　前面提到操作痕迹、操作时间、操作人员信息，在电子病历系统中 叫 做操作日志，即医务人员对病历进行修改的内容、修改人姓名、修改时间

　　《电子病历应用管理规范(试行)》第十四条　电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

　　2、操作日志的查看方式

　　在电子病历系统中

　　形式一：通过鼠标悬停点在每句话上面，显示出操作日志，见下图

　　形式二：点开操作日志，界面显示出修改内容，见下图

　　2、操作日志属于病历的法律解释

　　1、《病历书写基本规范》第一条规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　第七条规定第一款规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　2、《电子病历应用管理规范（试行）》第十四条规定：“电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

　　总结：根据上述规定，病历是医疗过程中相关资料的总和，不管是原记录的内容还是修改的内容都是在医疗过程中形成的，应当都属于病历的一部分.正因为都属于病历的一部分，第七条规定第一款规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历只是以不同的载体记录病历，应该同理。因此、患者有权查阅、复制 包含病历修改记录以内的一切电子病历资料。

　　第七款规定是适用 纸质病历，目的是确保纸质病历在修改时保持可追溯性和完整性，防止人为篡改病历内容。对于电子病历的修改，同样需要遵循类似的原则，但其操作方式不同。

　　不管是纸质病历还是电子病历，患者都有权查看与自己健康相关的修改记录。修改病历的记录必须在病历中留有痕迹，包括修改的内容、修改的时间和修改者。这是患者的知情权，目的是让患者了解自己病历的修改历史，以便在后续医疗过程中能够对自己的健康状况和治疗过程有清晰的了解。

　　解读1、病历内容的修改记录：

　　指对患者病历中实际治疗记录、诊断、医嘱等内容的修改。例如，医生修改了诊断结果、治疗方案或其他医疗记录时，这些修改会留下痕迹，包括修改时间、修改人、修改内容等。这些内容是直接与患者的健康信息相关的，患者当然有权查看这些内容的修改记录，因为它们直接关系到患者的治疗过程。

　　医院和医生在修改病历内容时需要保留原记录并标明修改痕迹，这是为了确保病历的完整性和透明度，防止误诊或医疗过错。因此，患者有权查看这些内容，确保自己的病历记录没有错误或不当修改。

　　根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条，患者有权查阅、复制其病历资料，包括涉及治疗、诊断等信息的修改记录。虽然这一条款没有明确规定修改记录必须直接提供给患者，但从知情权的角度来看，患者无疑有权了解自己病历的完整信息，包括病历中所有的修改和操作记录。

　　解读2、法律并未区分纸质病历与电子病历的修改记录

　　虽然《病历书写基本规范》第七条是针对纸质病历的规范，但这并不意味着修改记录的保存和可追溯性在电子病历中就可以忽视或者不适用。因为：

　　修改记录的保存和可追溯性是为了确保病历的真实性、完整性和透明性，这是所有病历形式（无论纸质还是电子）应遵守的基本要求。

　　电子病历系统的操作痕迹（修改记录）同样属于病历管理的一部分，只是形式上通过信息系统进行保存，但修改痕迹仍然是病历的一部分，应该对患者开放查阅。这是法律和管理的统一要求。

　　解读3、患者有权查阅所有与自己医疗相关的资料

　　根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条，患者有权查阅、复制病历资料，包括医嘱单、化验单、医学影像等病历资料。虽然该条款没有特别提到修改记录，但其核心理念是患者有权查阅所有与自己医疗相关的资料，这自然包括了修改记录。

　　同时，《电子病历应用管理规范（试行）》规定，修改痕迹应当可查询和追溯，这意味着患者有权在合法范围内查阅这些修改记录。医院应当提供患者所需的病历信息，包括修改记录，不得任意拒绝。

　　解读4、操作痕迹与技术要求

　　操作痕迹不是单纯的技术要求，它是病历完整性的重要组成部分，应该对患者开放，保障其知情权。

　　患者有权查阅病历的修改记录，包括修改内容、修改时间和修改人等信息。这是知情权的体现，且法律没有规定患者必须通过法院或上级部门调取。

　　《医疗机构病历管理规定》和《电子病历应用管理规范（试行）》明确要求，电子病历的操作痕迹应当是可查询和可追溯的，且属于病历的一部分，医院不能以技术要求为借口回避患者的知情权。

　　解读5、医院认为患者需要通过法院或上级部门调取修改记录

　　这完全是不符合法律规定的。根据现行法规，患者应当有权在合法范围内要求医院提供修改记录，医院并不应限制患者直接查看这些信息。

　　如果医院坚持患者只能通过法院或上级部门调取修改记录，可能涉嫌侵犯患者的知情权，并且这种行为不符合法律的公开透明原则。患者完全可以通过正式渠道向医院申请查阅自己的病历和修改记录。

　　根据现行的法律法规，患者有权查阅自己的病历资料，包括病历中的所有修改痕迹。医院必须提供修改记录的查询途径，患者不必通过法院或上级部门才能查看这些记录。如果医院拒绝患者查阅修改记录，患者可以依法要求医院提供，或者向各个相关部门提出投诉或维权。

　　总结：根据现行法律法规，患者有权了解自己病历的修改记录，医院以“操作痕迹属于技术性记录”拒绝提供，实际上是限制了患者的知情权，无法保障病历的透明性和完整性。

　　医院声称需要通过法院或上级部门调取修改痕迹，实际上是回避了患者通过正常途径查询病历的权利。这种做法无疑增加了患者的维权难度，也可能引发医疗纠纷。

　　不符合病历管理的基本要求：医院的行为与《电子病历应用管理规范（试行）》及其他相关法律的规定相违背，修改记录应当对患者开放，医院不能以技术性要求为由拒绝患者查阅。

　　参考法律法规 《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》

　　电子病历书写规范推荐文章2：你的电子病历，可能都在这！

　　随着互联网技术的升级

　　线上问诊、电子病历

　　等智慧医疗服务走入生活

　　但你有没有想过

　　我们的就诊信息都被存放在哪里？

　　在南京生物医药谷

　　有个大数据中心

　　存储着全省8000多万人的

　　公卫临床数据

　　以及20PB多组学数据、全省影像数据

　　总数据条目超700亿条

　　龙山南路141号，近日，药谷“生命之光”的大楼里，正发生着不小的变化。作为汇集、存储江苏地区健康大数据的重要信息枢纽，从1楼到3楼，国家健康医疗大数据（东部）中心（下称“东部中心”）在此新设数据转化应用空间，并对功能进一步升级，向园区企业开放。

　　百亿数据服务

　　就在“家门口”

　　走进“生命之光”大楼，一面数字大屏正有序运转，屏幕上实时显示着省内互联网医疗机构、各市就诊人数及分布等信息。“这是我们东部中心的‘立命之本’。”中心工作人员徐晓岚介绍，“江苏省8000多万人的临床诊疗数据都汇聚于此。”

　　据了解，东部中心成立于2016年，在省卫健委的指导下，对接全省3万余家各级各类医疗机构。截至目前，中心已高标准汇聚全省8000多万人的公卫临床数据，以及20PB多组学数据、全省影像数据，总数据条目超700亿条。

　　健康医疗大数据，是国家重要的基础性战略资源，其转化应用将给生命健康产业发展带来巨大助力。同时，如此体量的数据，在存储、使用上也有着极高的要求。

　　为保障安全可控，中心建立了“实名审批、快速审批、定点调取、分类使用、全程监控、多方监管”的转化应用流程，在“原始数据不出域”和“数据可用不可见”的安全保障前提下，为临床科研、产业发展等领域提供数据支撑，至今已落地30余个项目。

　　该工作被列入国务院自由贸易试验区第七批改革试点经验，并获得国家卫生健康委员会通表扬数字健康典型案例（第二批）。6月，中心还入选江苏省先进制造业集群公共服务平台（AI、数据与医药研发一站式服务）。

　　“产业需要集聚，企业也需要更便捷的服务。”徐晓岚表示，此前，中心机房和数据开发室均设立于基因大厦，本次在药谷新建数据应用空间，正是为了就近服务新区生物医药企业。

　　从基因大厦到生命之光，中心服务范围由此再扩大，对药谷园区企业而言，无须跑远，“家门口”就能享受百亿数据服务。

　　功能升级

　　为企业发展“加速”

　　当前，中心已在“生命之光”3楼完成数据开发室建设。虽还未启用，但已有园区企业发来“预约”，很快就将有工作人员进场。

　　“当前，我们可以面向单病种研究、AI辅助诊疗、药物发现、中医药真实世界研究、前瞻性队列研究等提供数据应用解决方案。”徐晓岚介绍，以上数据转化应用服务之外，中心还紧跟当下热点，为企业“定制”高通量化合物虚拟筛选、中药网络药理学分析等服务。

　　从新药研发前的市场洞察，到化合物筛选，再到药物有效性、安全性研究，各个环节全都包含在内，这样的功能升级，给企业带来的便利不止于“近”。

　　此前，中心与新区企业世和基因合作了一个泛癌早筛项目，数据的助力，解决了企业随访困难、随访周期长、随访不准确等问题，大大提升研发效率。合作的某疾病辅助诊断模型，能够将疾病的诊断效率提升3倍……

　　高标准汇聚着江苏省8000多万人的公卫临床诊疗和20PB多组学数据，东部中心在数据质量、体量和维度上都是全国领先。同样，药谷在不到15平方公里的土地上集聚着千余家企业。中心在药谷的“复刻升级”，也是二者的“火花碰撞”。

　　“我们期待助力更多生物医药企业发掘新质生产力、实现数字化转型。”谈及未来，徐晓岚说，中心的首要任务就是服务好周边企业，以数字赋能产业发展。同样，她也透露，中心正计划与更多高校、科研院所展开合作，以数字服务吸引更多优质项目落地新区。

　　素材 | 南京江北新区、新区生命健康办、国家健康医疗大数据（东部）中心

　　电子病历书写规范推荐文章3：最新的病历排列、保存顺序（附：医疗机构病历管理规定）

　　：九风医学教育

　　住院病历排列顺序

　　1.体温单

　　2.医嘱单

　　3.入院记录

　　4.病程记录

　　5.术前讨论记录

　　6.手术同意书

　　7.麻醉同意书

　　8.麻醉术前访视记录

　　9.手术安全核查记录

　　10.手术清点记录

　　11.麻醉记录

　　12.手术记录

　　13.麻醉术后访视记录

　　14.术后病程记录

　　15.病重（病危）患者护理记录

　　16.出院记录、死亡记录

　　17.输血治疗知情同意书

　　18.特殊检查（特殊治疗）同意书

　　19.会诊记录、病危（重）通知书

　　20.病理资料、辅助检查告单

　　21.医学影像检查资料

　　2 病案保存顺序

　　1.住院病案首页

　　2.入院记录

　　3.病程记录

　　4.术前讨论记录

　　5.手术同意书

　　6.麻醉同意书

　　7.麻醉术前访视记录

　　8.手术安全核查记录

　　9.手术清点记录

　　10.麻醉记录

　　11.手术记录

　　12.麻醉术后访视记录

　　13.术后病程记录

　　14.出院记录

　　15.死亡记录

　　16.死亡病例讨论记录

　　17.输血治疗知情同意书

　　18.特殊检查（特殊治疗）同意书

　　19.会诊记录、病危（重）通知书

　　20.病理资料、辅助检查告单

　　21.医学影像检查资料

　　22.体温单

　　23.医嘱单

　　24.病重（病危）患者护理记录。

　　———————————————————————————————————————————————

　　附

　　医疗机构病历管理规定（2013年版）

　　第一章 总则

　　第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

　　第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

　　第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

　　第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

　　第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

　　医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

　　第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

　　第二章 病历的建立

　　第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

　　门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

　　第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

　　第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查告单、医学影像检查资料。

　　病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

　　第三章 病历的保管

　　第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。

　　住院病历由医疗机构负责保管。

　　第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

　　第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

　　第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

　　医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

　　患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

　　第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　第四章 病历的借阅与复制

　　第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

　　第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

　　（一）患者本人或者其委托代理人；

　　（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

　　（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

　　（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

　　（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理告、检验告等辅助检查告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

　　（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（二）经办人本人有效身份证明；

　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

　　保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

　　第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

　　第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

　　第五章 病历的封存与启封

　　第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

　　医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

　　第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。

　　第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。

　　按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

　　第二十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

　　第六章 病历的保存

　　第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

　　第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

　　第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。

　　医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。

　　第七章 附则

　　第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责解释。 第三十二条 本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。

　　｜无界进修

　　免责声明：本文著作权属原创者所有，不代表九风医学教育立场。我们转载此文出于传播更多资讯之目的，如涉著作权事宜请联系删除。

　　本文转载自其他网站，不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议，请及时联系我们（邮箱：）

　　电子病历书写规范推荐文章4：

　　电子病历书写规范推荐文章5：规范书写病历，你还差这本“宝典”

　　病历书写一直都是令病案人和临床医生头疼的事情，如果临床医生不清楚该如何规范书写病历，很容易出现主要诊断错写、漏写，或者人为主观化表达等问题，导致编码员不能充分理解和分析病案，从而造成编码错误。

　　怎样才能保证临床医生“写得准”、编码员“编得对”呢？今天要为大家推荐的这本书，就是在规范病历书写时必不可少的工具书。

　　书名：《病历书写基本规范及解读（最新版）》

　　推荐理由：该书编写内容全面、新颖、操作性强，结合了相关文件规定，重点突出了书写规范化、医患沟通、诊疗技术及书写质量等方面，在提高医疗技术水平和工作质量，加强电子化、规范化管理等方面有较大帮助。本书适合各级医院医务人员书写病历时参考，有利于提高病历质量。

　　简介：卢娜，副主任医师，青岛阜外心血管病医院医政部主任，从事医院管理及医疗质量控制工作十余年，对医疗活动过程中的病历质量管理具有丰富的经验。

　　内容简介：本书以国家卫计委、中医院管理局2010-2017年各项文件、规定为依据，结合等级医院评审标准及医疗工作实际，在原有图书基础上予以更新、补充、完善，更加注重规范执业行为、加强医患沟通、提高诊疗技术和病历书写质量。该书包涵了病历书写基本要求、入院记录书写要求及格式、知情同意书、专科病历书写重点要求、住院病案首页书写要求及格式、电子病历管理要求、病案（病历）管理质量与控制等内容。

　　读者评价：

　　? 实用性很强，内容通俗易懂，值得推荐。

　　? 该版书比以往的病历书写类书籍内容都更加详细，对临床医生的病历书写有很大帮助。

　　? 对基层医务人员有极大帮助，对规范书写病历具有借鉴意义。

　　? 内容生动形象，还有模板，可以对病历书写提供参考。

　　“书是人类进步的阶梯”希望看过本书并在病历书写上有所收获的小伙伴们，都来留言区分享读书心得哦~同时，也欢迎大家积极向我们推荐对于临床和编码有帮助的好书，人气超高的书籍我们下期就会推送哦~快来留言吧！

　　电子病历书写规范推荐搜索词：

　　

　　1.电子病历书写规范最新版2023版

　　

　　2.电子病历书写规范2024

　　

　　3.电子病历书写规范要求

　　

本文标题：电子病历书写规范