胰腺的位置结构图推荐文章2：十二指肠的「魔鬼」：壶腹癌1.什么是壶腹癌？

　　壶腹癌是指起源于十二指肠粘膜，侵犯被Oddi括约肌包绕的胆总管末端、主胰管末端、Vater壶腹及壶腹隆起部，肿瘤中心或75%以上位于壶腹部的肿瘤[1]。


2.壶腹癌有哪些症状？

　　壶腹部位狭小，最常见的症状为梗阻性黄疽（眼黄、尿黄、白陶土样大便等），其他如腹痛、发热、体重减轻、腹泻等症状也较常见，多数患者还合并有急性胰腺炎，当出现这些症状时，应警惕壶腹癌的发生。


3.壶腹癌患者该做哪些检查？

　　B超


　　CT


　　ERCP


　　EUS


　　^经济，无痛苦


　　^对早期病变检出率较低


　　^对病变的定位、定性等具有较大的价值，检出率优于B超检查


　　^对微小病变不敏感


　　^对微小肿瘤的检出率较高，可同时进行活检


　　^无法观察血管与淋巴结受侵情况，且为有创操作


　　^较CT、MRI、具有更高的检出率，较ERCP具有更高的准确性、安全性


　　^可行EUS引导下细针抽吸活检(FNA)


4.壶腹癌该如何治疗？

　　首选手术治疗，只有手术治疗才有可能根治，常用的手术方式有：


　　①胰头十二指肠切除术：


　　适用于无远处转移的患者，切除部位为胰腺头部、十二指肠、胆囊、肝外胆管和远端胃大部分,有时可能切除部分空肠上段。该手术方式操作复杂、创伤大、吻合口多、伤口愈合慢、风险较高，术后并发症有腹腔出血、腹腔感染、胰瘘、胆瘘等。


　　②对于肿瘤早期或者全身情况较差的患者也可选择做局部切除手术。


　　随着内镜技术的发展，在内镜下完全切除肿瘤具有创伤小、并发症少等优点，为部分早期壶腹癌患者带来了微创治疗、迅速康复的新希望。有研究发现对于腺瘤伴高级别上皮内瘤变或原位癌的患者采用内镜下切除与传统手术治疗生存率无差异[2]，甚至对于部分TlN0M0期病变，也可达到根治效果[3]。


5.壶腹癌患者的生存情况如何？

　　壶腹癌的总体预后较差，据统计，壶腹癌病人5 年生存率,I期为65%，IIA期为56%，IIB期35%，III期25%，因而早诊断、早治疗至关重要。


典型病例

　　Case1


　　CT：十二指肠壶腹内软组织影，增强见明显强化


　　胃镜示：十二指肠乳头肿大，表面轻度糜烂 ，乳头开口 处结构正常，但乳头内部考虑癌变 。


　　胃镜取病理活检示十二指肠乳头中分化腺癌


　　Case2


　　A.壶腹癌内镜下所见 B.环扫EUS下（6MHz），肿瘤（T）侵及胆总管（CBD），主要胰管（PD）和十二指肠壁。


结语：

　　目前人们对于此部位的肿瘤认识不够，当出现梗阻性黄疸症状时应及时就诊，争取做到早发现、早治疗。随着十二指肠镜以及超声内镜检查技术的普及，使早期发现壶腹部肿瘤成为可能，这些新的诊断和治疗技术必将改变壶腹部癌患者的总体预后情况。


　　：漯河市中心医院消化内科 授权转载


　　参考资料：


　　[1]Balci S, BasturkO, Saka B, et al. Substaging Nodal Status in Ampullary Carcinomas hasSignificant Prognostic Value: Proposed Revised Staging Based on an Analysis of313 Well-Characterized Cases[J]. Annals of Surgical Oncology, 2015, 22(13):4392-4401.


　　[2]Kang S H, Kim K H, Kim T N,et al. Therapeutic outcomes of endoscopic papillectomy for ampullary neoplasms:retrospective analysis of a multicenter study[J]. Bmc Gastroenterology, 2017,17(1): 69.


　　[3]Dong-Won A, Kon R J,Jaihwan K, et al. Endoscopic Papillectomy for Benign Ampullary Neoplasms: HowCan Treatment Outcome Be Predicted?[J], 2013, 7(2): 239-245.


　　胰腺的位置结构图推荐文章3：心窝疼就是胃病？医生辟谣：心窝疼有这么多可能，逐一解答

　　在医院经常会遇到这样的患者，就说自己心窝疼，可是心窝到底是什么地方？到底是什么疾病？


　　我每次都不会听患者说，而是先让患者给我指，具体是身体的那个部位，因为老百姓也不是医生，根本不知道具体解剖位置怎么说，何况即使大家都说心窝，但也不是所有人认为的心窝是一个地方。


　　我们今天按照大家普遍认为的心窝，也就是上腹部的凹陷处，有人会觉得这不是就是胃病？也有人说这是肚子，也有人说可能是心脏，没错，大家说的也有几份道理。


　　因为单纯从解剖位置说，这里就是胃，那我们考虑胃病没错，但实际上，很多疾病，并不是哪里疼就是哪里的疾病，也不是哪里不疼哪里就没有疾病；疼痛部位和疾病本身没有一一对应的关系，因为很多疾病都是放射疼痛，也就是说A地方的疾病，但B地方可能会疼。


　　心窝疼痛需要有经验的医生，根据患者的具体描述疼痛的时间、性质、伴随症状、有没有压疼、反跳痛、放射痛、怎么缓解等等，再结合相关检查，才能给出诊断。


　　当然最常见的就是消化道疾病，和心血管疾病。


　　第一、消化道疾病，比如胃部疾病，十二指肠疾病、肝胆疾病、阑尾疾病、肿瘤疾病、胰腺疾病等等都可能是这个部位疼痛。


　　这就需要有经验的消化科医生或者普外科医生，先通过查体，简单说就是先问问什么情况，再用手摸一摸，根据查体结果才能给出一个初步诊断。


　　如果需要进一步确诊，还得结合腹部彩超或腹部CT甚至胃镜等等，并结合血常规、淀粉酶等等结果，综合给出具体什么疾病。


　　有时候，很多典型的疾病，通过简单查体，几分钟就能给出诊断，比如急性胆囊炎，当初我上学的时候发作过急性胆囊炎，开始就是心窝疼，一直找不到原因，最好按照课本上的查体要求，查体发现麦氏点压痛，麦氏点即脐与右侧髂前上棘连线中外1/3交界处，阑尾炎的压痛点一般比较固定。这就很容易就能诊断阑尾炎。当然胃病大部分需要胃镜检查；肝胆问题需要腹部B超检查；最麻烦的就是腹部待查，通过上述查体和检查都无法诊断，有时候只能通过手术打开腹部查看原因。


　　第二、心血管疾病，比如常见的心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层等等疾病


　　诊断基本类似，都是先通过问诊，看看疼痛的性质，时间，缓解办法，伴随症状，是否放射等等情况，再结合心电图基本能诊断出个八九不离十，当然如果需要确诊还需要相关检查，比如心绞痛可能需运动试验、冠脉CT或造影等；心肌梗死需要心肌酶或冠脉造影；主动脉夹层需要增强CT等检查。


　　心口窝疼，如果是持续性伴大汗，且没有按压疼痛，就是按压这个地方不疼，查体不疼，那么必须想到心血管疾病，且心血管疾病大多是致命性的，必须迅速鉴别诊断。


　　当然，有时候可能就是一个屁的问题，活动一下放一个屁，就不疼了，所以心口窝疼有很多原因，如果是持续性的，自己又不能缓解也不能明确原因，必须去医院就诊，找到原因才放心。


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　　消化系统


　　消化系统(digestive system)由消化道和消化腺两大部分组成。消化道:包括口腔、咽、食道、胃、小肠(十二指肠、空肠、回肠)和大肠(盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛门)等部。临床上常把口腔到十二指肠的这一段称上消化道，空肠以下的部分称下消化道。消化腺有小消化腺和大消化腺两种。小消化腺散在于消化管各部的管壁内，大消化腺有三对唾液腺(腮腺、下颌下腺、舌下腺)、肝脏和胰脏。


　　一、口腔


　　口腔 oral cavity 是以骨性口腔为基础形成，前方开口叫口裂，由上下唇围成；后方以咽峡和咽交通；上壁(顶)是腭；下壁是口底；两侧壁叫颊。整个口腔被上、下牙弓(包括牙槽 突、牙龈和牙列)分隔为前、后两部；前部叫口腔前庭，后部叫固有口腔。口腔内有牙齿和舌，并有三对唾液腺开口于口腔粘膜表面。


　　(一).口腔各壁


　　1.前壁：口唇和颊互相连续，都是以肌肉为基础，外面覆以皮肤，内面衬以口腔粘膜构成的。


　　2.侧壁：颊


　　3.口底：舌骨上肌群(下颌舌骨肌和颏舌骨肌)为基础构成。在口底正中线上有一粘膜皱襞叫舌系带，连于下颌牙龈内面和舌下面之间。系带的两侧各有一粘膜隆起叫舌下肉阜，是下颌下腺和舌下腺导管的开口处。


　　4.顶壁：腭palate ，包括硬腭(前2/3)和软腭(后1/3)两部分。软腭后部向后下方下垂的部分叫做腭帆。软腭后缘中央有一乳头样突起叫悬雍垂(腭垂)。悬雍垂两侧各有两条弓状皱襞，前方的叫腭舌弓，延伸到舌根的侧缘；后方的叫腭咽弓，向下延伸至咽的侧壁。两弓之间的凹窝，容纳腭扁桃体。软腭后缘、两侧腭舌弓、腭咽弓和舌根共同围成的空间叫咽峡。


　　(二).牙


　　牙teeth，dentes是人体最坚硬的结构，呈弓状排列成上牙弓和下牙弓。


　　1.分部：分牙冠、牙根、牙颈三部分。


　　2.组成：主要由牙本质构成，另有釉质、牙骨质和牙髓。牙冠外面有光亮坚硬的釉质，牙根的表面有牙骨质。牙内部的空腔叫牙腔或髓腔，牙根的内部有根管，牙根管末端的小孔叫根尖孔。牙的神经、血管与结缔组织共同组成牙髓。


　　3.牙周组织：包括牙槽骨、牙周膜和牙龈三部分。牙槽骨是牙根周围牙槽突的骨质。牙周膜是介于牙和牙槽骨之间的致密结缔组织，固定牙根，并能缓解咀嚼时的压力。牙龈是紧贴牙槽骨外面的口腔粘膜，富含血管，其游离缘附于牙颈。


　　4.牙的种类和排列：第一套牙称乳牙，可分为切牙、尖牙和磨牙三类。第二套牙称恒牙，可分为切牙、尖牙、前磨牙和磨牙四类。其中乳牙共20个，上、下颌左右各5个。恒牙共32个，上、下颌左右各8个。


　　5.牙的形态特点：切牙的牙冠呈扁平凿子形；尖牙的牙冠呈锥形；前磨牙的牙冠呈立方形，咬合面上有2-3个结节，以上各牙均各有一个牙根；磨牙的牙冠大，也为立方形，咬合面上有4-5个结节，下颌磨牙有两个或三个牙根，上颌磨牙有三个牙根。


　　(三).舌


　　1.舌tongue的形态：分为上、下两面。上面又叫舌背，舌背上有一向前开放的“V”型沟叫界沟，将舌分为前2/3的舌体和后1/3的舌根。舌体的前端叫舌尖，舌根对向口咽部。舌下面正中线上的粘膜皱襞即舌系带。


　　2.舌粘膜：舌背粘膜上有许多小突起叫舌乳头，根据其形态可分为4类：①丝状乳头：细而长，呈白色丝绒状,布满舌背前2/3。②菌状乳头：分布舌尖及舌体两侧缘，肉眼看呈红色点状。③叶状乳头：位于舌侧缘后部，呈皱襞状，人类不发达。④轮廓乳头：最大，约有7-11个，排列在界沟的前方，乳头顶端特别膨大，呈圆盘状，周围有环状沟环绕。轮廓乳头、菌状乳头、叶状乳头以及软腭、会厌等处的粘膜上皮中有味觉感受器称味蕾。舌根部的粘膜内含有许多淋巴组织形成的隆起叫舌扁桃体。


　　3.舌肌：舌肌可分为舌固有肌和舌外肌二类。舌内肌起止都在舌内，由上下垂直、前后纵行和左右横行等不同方向的肌纤维束组成，且互相交错，收缩时可改变舌的形状。舌外肌是指起于舌外、止于舌的肌肉，包括：①颏舌肌，起于下颌骨体后面的颏棘，肌纤维呈扇形向后上方止于舌中线两侧。两侧颏舌肌同时收缩，拉舌向前下方，即伸舌，该肌一侧收缩，舌伸出时舌尖偏向对侧。②舌骨舌肌，起于舌骨，收缩时牵舌向后下外侧；③茎突舌肌，起于颞骨茎突，可牵舌向后上方。


　　4.唾液腺


　　口腔内有两种唾液腺salivary glands。小唾液腺散在于各部口腔粘膜内(如唇腺、颊腺、腭腺、舌腺)。大唾液腺包括腮腺、下颌下腺和舌下腺三对。


　　腮腺parotid gland：最大，略呈三角楔形，位于外耳道前下方，上达颧弓，下至下颌角，前至咬肌后部的表面，腺的后部特别肥厚，深入到下颌后窝内。由腺的前部发出腮腺管，在颧弓下方一横指处经咬肌表面前行，穿过颊肌开口于上颌第二磨牙相对的颊粘膜处的腮腺管乳头。


　　下颌下腺submandibular gland：略呈卵圆形，位于下颌下三角内，下颌骨下缘和二腹肌前、后之间。下颌下腺管开口于舌下阜。


　　舌下腺sublingual gland：细长而略扁。位于口底舌下襞的深面。与下颌下腺管汇合或单独开口于舌下肉阜，小管开口于舌下襞表面


　　二、咽


　　咽pharynx是一个上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管，上端附着于颅底，下端平环状软骨弓(第6颈锥下缘平面)续于食管，全长约12厘米。后壁平整，前壁不完整，与鼻腔、口腔和喉腔相通。分为鼻咽部、口咽部和喉咽部。


　　(一)鼻咽


　　鼻咽介于颅底与软腭之间，其顶后壁的粘膜下有丰富的淋巴组织，称咽扁桃体。在鼻咽的侧壁距下鼻甲后端之后约1CM处，有咽鼓管咽口，鼻咽腔经此口通向中耳鼓室。小儿的咽鼓管较短而宽。咽鼓管咽口的前、上、后方的隆起称咽鼓管圆枕。咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间有一凹陷，称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。


　　(二)口咽


　　介于软腭与会厌上缘平面之间。舌根后部有一粘膜皱襞与会厌相连，称舌会厌正中襞，襞两侧的凹陷称会厌谷，异物可停留此处.口咽的侧襞有腭扁桃体。腭扁桃体窝上份未被扁桃体充满的空间称扁桃体上窝，异物常停留于此。咽淋巴环由咽后上方的咽扁桃体、两侧的咽鼓管扁桃体、腭扁桃体以及前下方的舌扁桃体围成。


　　(三)喉咽


　　介于会厌上缘与环状软骨下缘平面之间，向下与食管相续。在喉的两侧和甲状软骨内面之间，粘膜下陷形成梨状隐窝，是异物常易停留的部位。


　　(四)咽肌


　　咽肌由咽缩肌和咽提肌组成。咽缩肌包括咽上、咽中、咽下缩肌。咽提肌位于咽缩肌的深部。


　　三、食管


　　食管esophagus是一个前后压扁的肌性管，位于脊柱前方，上端在第6颈椎下缘平面(环状软骨)与咽相续，下端续于胃的贲门，全长约25厘米。依其行程可分为颈部、胸部和腹部三段。食管全程有三处较狭窄：第一个狭窄位于食管和咽的连接处，距中切牙约15厘米；第二个狭窄位于食管与左支气管交叉处，相当于胸骨角平面，距中切牙约25厘米；第三狭窄为穿经膈食管裂孔处，距中切牙37-40厘米。


　　食管具有消化管典型四层结构，由粘膜、粘膜下膜、肌膜和外膜组成。


　　四、胃


　　胃stomach是消化管的最膨大部分。大部分位于腹上部的左季肋区。上端与食管相续的入口叫贲门，下端连接十二指肠的出口叫幽门。上缘凹向右上方叫胃小弯，下缘凸向左下方叫胃大弯，贲门平面以上向左上方膨出的部分叫胃底，靠近幽门的部分叫幽门部；胃底和幽门部之间的部分叫体。


　　胃壁由粘膜、粘膜下膜、肌膜和浆膜四层构成。


　　五、小肠


　　小肠small intestine是消化管中最长的一段，成人全长约5-7米。上端从幽门起始，下端在右髂窝与大肠相接，可分为十二指肠、空肠和回肠三部分。


　　十二指肠duodenum上端起自幽门、下端在第2腰椎体左侧，续于空肠，长约25-30厘米，呈马蹄铁形包绕胰头，可分上部、下部、升部和降部。十二指肠降部的后内侧壁上有胆总管和胰腺管的共同开口。


　　空肠jejunum约占空回肠全长的2/5,主要占据腹膜腔的左上部。


　　回肠ileum占远侧3/5，一般位于腹膜腔的右下部。


　　小肠由粘膜、粘膜下膜、肌膜和浆膜四层构成。空肠的粘膜有许多环状皱襞绒毛，大大扩大了粘膜的表面积，有利于营养物质的消化和吸收。


　　六、大肠


　　大肠large intestine是消化管最后的一段，长约1.5米，起自右髂窝，终于肛门，可分为盲肠、结肠和直肠三段。


　　盲肠cecum是大肠的开始部，位于右髂窝内，左接回肠，上通升结肠。在盲肠的后内壁伸出一条细长的阑尾vermiform appendix，其末端游离，一般长6-8厘米，内腔与盲肠相通。


　　结肠colon围绕在空回肠的周围，可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分。升结肠是盲肠向上延续的部分，至肝右叶下方弯向左形成横结肠。横结肠左端到脾的下部，折向下至左髂嵴的一段叫降结肠。左髂嵴平面以下的一段结肠位于腹下部和小骨盆腔内，肠管弯曲，叫乙状结肠，在第3骶椎平面续于直肠。


　　结肠特点：结肠带、结肠袋、肠指垂。


　　直肠rectum位于盆腔内，全长约15-16厘米，从第3骶椎至肛门。直肠有两个弯曲即骶曲和会阴曲。直肠上部腔大称直肠壶腹，腔内有三个直肠横襞。直肠在盆膈以下的一段又叫肛管anal canal，长约3-4厘米。腔内有肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线、肛梳、白线。


　　肛门括约肌分肛门内括约肌和肛门外括约肌，二者与直肠纵行肌及肛提肌形成肛门直肠环。


　　七、肝


　　肝liver是人体中最大的腺，成人的肝约重1.5kg。位于右季肋部和腹上部。


　　肝上面膨隆，对向膈，被镰状韧带分为左、右两叶，右叶大而厚，左叶小而薄。肝的下面朝向左下方，又叫脏面，脏面的中央有一横裂叫肝门，为肝管、肝动脉、门静脉、淋巴管和神经出入肝的门户。


　　肝外胆道包括肝左、右管、肝总管、胆囊管、胆囊和胆部管。


　　八、胰


　　胰pancreas是人体的第二大腺，横跨在第1、2腰椎的前面，可分为头、体、尾三部。胰由外分泌部和内分泌部两部分组成，外分泌部的腺细胞分泌胰液，经各级导管，流入胰腺管，胰腺管与胆总管共同开口于十二指肠。内分泌部是指散在于外分泌部之间的细胞团—胰岛，它分泌的激素直接进入血液和淋巴，主要参与糖代谢的调节。


　　= End ==


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