不做医保生意了！135家医院退出医保，_断保裸奔_会成主流吗？

　　135家医院告别医保生意，“断保裸奔”会成趋势吗？

　　医保不做了！135家医院退出，“断保裸奔”会流行吗？

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　　135家医院退出医保业务，“断保裸奔”是否会成主流？

　　不做医保买卖了！135家医院退出，“断保裸奔”会是大势吗？

　　自2024年下半年起，全国定点医药机构解除医保协议的消息一直在不断传播。在这些机构当中，存在一些由于欺诈骗保之类的严重违规行为而被医保部门终止协议的情况，同时也有部分医药机构主动提出退出医保体系。

　　近期，辽宁省营口市医疗保障局发出公告，公示了15家主动退出医保协议的医药机构的名单（营口市医疗保障局，2025）。仅仅过了三天，禹城市医疗保险事业中心也宣称，有一家私立口腔医院主动提出解除医保服务协议（禹城市医疗保障局，2025）。

　　在更早的2月14日，吉林省医保局发布通报称，有153家定点医药机构的医保协议被解除，其中104家由于存在违规行为而被终止协议，另外49家属于主动退出（《吉林日报》，2025）。第二天，内蒙古通辽市医保局宣称，和2024年初相比，当地已经有114家医药机构解除了协议（《开鲁广播电视台》，2025）。在此之前，天津也公布了22家机构终止医保协议的消息（《天津广播》，2025）。

　　图源：吉林日报

　　实际上，这种类似的情况很早之前就已经有了初步的表现。在去年7月的时候，河南周口太康县的太康神华医院宣称要主动地解除医保协议，这个消息在当时引起了普遍的热烈讨论（人民日报健康客户端，2024）。同样是在这个月，阿勒泰市的力辉口腔专科医院也做出了决定，退出医保体系，不再参与医保结算方面的事宜。

　　往昔，医保定点资格可是众多医药机构竞相追逐的“抢手货”，但现在，部分民营医院却主动舍弃。这背后究竟是医保政策日益严格所造成的经营压力所致？亦或是民营医疗机构想要谋求更大的自主定价权？更为引人瞩目的是，这种“与医保解绑”的趋向日后会不会演变成行业的常态呢？

　　一位经验丰富的投资人在接受采访时表示，目前，大部分民营医院，其中也包含一些综合性医院，在医保体系当中处于一种两难的境地（八点健闻，2021）。其一是，这些医院想要接入医保从而吸引病人；其二是，它们又想摆脱对医保的过度依赖。但是，对很多民营医院来讲，不接入医保就会缺少病人来源，更不用提什么“摆脱”了。

　　数据表明，民营医院对医保的依赖程度超乎人们的想象。2018年，全国医保基金支出达17822亿元，在这之中，公立医院的医保收入为12339亿元，医保定点药店约为1700亿元，民营医院则约为3700亿元（国家医疗保障局，2019）。

　　另外，根据《2019中国卫生健康统计年鉴》的统计数据，2018年非公立医疗机构的收益达到了5065亿元，这就意味着医保收入在非公立医疗机构收入中所占的比重超过了70%。

　　图源：《2019年中国卫生健康统计年鉴》

　　有这么高的依赖程度，就表明一旦医保丧失，民营医院在经营方面会遭遇极大的挑战。那为何还有医院要主动从医保体系中退出呢？

　　实际上，民营医院，特别是那些规模比较小的机构，向来都是欺诈骗保的高发区域。

　　一位多次参加国家飞行检查的行业人士称，这些机构每每“一查就中”，根本原因在于一些民营医院，特别是投资规模偏小的医院，受盈利压力的驱使（第一财经，2024）。其投资水准低、回报期望高，并且医护人员匮乏、医疗设备欠缺、社会公信力低，患者主动就医的意愿薄弱，这就致使部分医院冒险行事，借欺诈骗保之类的手段来获取收益。

　　近些年来，国家不断强化医保监管力度，各个地方的医保部门通过飞行检查发现了众多违规行为，像虚假住院、空床住院、虚构医疗服务、过度诊疗、伪造病历、虚开发票等情况。这些行为不但损害了患者和国家的利益，而且对民营医院的品牌与信誉造成了严重的破坏。

　　在医保大数据的监测之下，违规行为难以隐匿，处以罚款的情况变得十分常见，甚至会有“罚款数额超过利润”这种情形出现。就像去年轰动全国的无锡虹桥医院骗保事件，这家医院骗取了1179.2万元的医保基金，结果被处以5895万元的高额罚款（央视新闻，2024）。

　　如此看来，对于一些中小民营医院来讲，继续待在医保体系当中，已经是坏处多于好处了，退出反倒成了一种无奈却又是最好的抉择。

　　实际上，脱离医保并非意味着能够轻松实现转型。近期，四川省广元市的两家医院就陷入了这样的难题（看医界，2024）。

　　2024年12月，广元市卫健委发布公告表示，旺苍佳士康养医院主动提出停业申请，经批准可暂停营业半年，时间为2024年12月24日至2025年6月23日。同一时期，旺苍青林医院也向旺苍县卫健局递交了请示，最后获批停业10个月，即从2024年12月20日至2025年10月19日。在这期间，这两家医院都不能开展诊疗工作。

　　这样的结果在意料之中。

　　早在2024年11月的时候，广元市医疗保障局就公布了“2024年第五期曝光典型案件”。在这些案件当中，旺苍佳士康养医院由于违规动用医保基金达10.07万元，被要求退还这笔款项，并且还被处以19.89万元的罚款；旺苍青林医院违规金额为15.02万元，也被处以12.74万元的罚款。在案件被曝光之后，这两家医院的医保服务协议马上就被解除了。仅仅过了两个月，这两家医院就先后申请停业了。

　　这种类似的情况并非仅有一例。在更早的2019年2月，江苏扬州的江都新城医院由于医保违规，被解除了医保协议，之后还不到半年就因为经营方面出现困难而宣告倒闭，致使50多名医生失去了工作。

　　这些实例显然证明，对那些没有雄厚资本支撑以及缺乏品牌影响力的社会办医机构来讲，医保资格的丧失并非仅仅是一种市场化的调整，而常常是一种“致命打击”，其生存的艰难程度远远超出想象。

　　答案是否定的。

　　截至2023年末，医保在医疗市场依旧占据主导地位。据新华社2024年的消息，到该年年底，全国基本医疗保险的参保人数已经达到了13.34亿，参保覆盖率超过了95%。在这种形势下，民营医院要是彻底舍弃医保，转而去开拓商业保险市场的话，还是会碰到不少实际的难题。

　　不过，那些已经解除医保协议或者打算脱离医保体系的民营医院，在新模式下怎样达成可持续经营，就成了关键所在。

　　首先，合法合规是生存的基本底线。医改专家徐毓才表明，在医保大数据监管的环境下，医疗服务行为近乎处于完全暴露的状态，只要诊疗记录与医保收费存在不一致的情况，就极有可能被判定为违规甚至骗保行为。所以，民营医院要想在市场上站稳脚跟，就必须构建透明、合规的经营模式。

　　其次，寻求差异化、高端化发展是极为关键的突破点。一位民营医院的管理者在接受采访时称，当下部分投资人在对民营医疗机构进行投资时，更倾向于选择布局不依赖医保的专科。这主要是基于两点原因：医保所涵盖的支付项目较少、价格低廉，并且在某些地区，医保资金处于紧张状态，支付周期缺乏稳定性。由此可见，自费医疗与高端专科有着更具潜力的发展前景。

　　近些年来，深圳、上海等地方都已经出台了相关政策，激励社会资本对高端专科医疗进行投资，促使民营医院朝着品牌化、连锁化、特色化的方向发展。像整形美容、辅助生殖、健康体检、高端牙科、康复中心、月子中心这些细分的领域，由于其服务对象定位精准、支付能力较高，正在变成民营医院转型的关键方向。

　　民营医院若不再依靠医保，精准的市场定位与客户细分就会是生存的要害之处。像中等收入者、高净值人群、企业的高层管理人员、外籍人员等群体，他们更为注重医疗的品质和服务的体验，而且愿意为高端的医疗服务付费。这类顾客群体不但对价格的敏感程度较低，还能够给民营医院带来相对稳定的收入来源。

　　需要注意的是，医保和民营医疗之间并非是零和博弈的关系。民营医疗机构与医保管理部门都需要探索的一个课题便是，如何在医保体系当中谋求合作共赢。说到底，民营医疗的运行效率相对更高，能够在一定程度上对医保资源配置予以优化，达成多方受益的结果。