人生最后一次骨折

　　人生最后一次骨折推荐文章1：最后一次骨折的老人，会怎样走向人生终点丨记者手记

　　（农健/图）

　　相关道详见《人生最后一次骨折》

　　《人生最后一次骨折》这个题吸引我，是因为一张插图。那是一篇科普文章的配图，讲老年人摔倒之后该怎么爬起来，主角是个短卷发的老太太，分成6步把这个事儿详细说了一遍：头部开始，慢慢转身，手部发力、膝盖着地去找一个坚固的支撑点，一次一只手撑住……直到站起来。就是这篇文章里讲了老年人髋部受伤的危害，并介绍了这个概念——人生最后一次骨折。

　　把大象关进冰箱只要3步，但是老人家摔倒了爬起来得要6步，多离谱。当时我因运动腰部受伤，感觉自己天天在截瘫边缘徘徊，时刻自怨自艾自怜自哀，于是觉得这个关于摔跤致命的话题里有故事；后来在社交媒体上查了一下，发现很多人分享过家中老人髋部骨折的故事，里面有诸多可以展开的地方。

　　隔三差五地搜资料，我发现了老年髋部骨折特殊之处。老人一旦髋部骨折，就可能短时间近乎失能，这意味着医疗、家庭、养老院、康复机构等各个需要照看老人的环节都会因此受到巨大挑战。是否手术，怎么照料，怎么康复，全都是问题。这个问题有时候甚至不是“治不治”，而是“留不留”——现在医学挺发达的，人类在很多时候其实有和死亡叫板的能力，但如果死神把髋关节骨折这张牌打出来，人可能就说算了不玩了，我认输了，这局算你的。

　　以前读阿图·葛文德《最好的告别》，在里面写了与死亡和老年有关的诸多话题，社会图景广阔。故事里的主人公也都很有魅力，让人产生了“我也可以”的狂妄想法。我希望操作的方向与这本书的感觉类似，有点像诗句“不要温和地走进那良夜”，有斗争也有挫败，有尊严也有无奈（押韵了）。

　　所以当时定了几个采访对象。一是有髋部骨折老人的家庭——最好是有些家庭对老人的照料状况不错，有的感觉压力很大。二是医院——一个是积水潭，全国做手术最厉害的骨科医院，但收治的老年患者都在市区内，经济状况、社会地位不错，另一个是北京良乡医院，努力整合医疗资源，接收的患者都是附近农村地区的。三是社区养老院，因为是公益性质的，可能能代表普通人最后的出路。

　　大概三个月之后，其中只有两个环节完成，就是医院和康复机构。积水潭医院接受采访并慷慨地请各科室的医生来给我讲故事，做康复的机构青松康护也帮忙联系了一位康复师，并同意我跟访。北京良乡医院和联系过的两家社区养老院全部都因疫情而不开放，我天天眼巴巴地去楼下的一家养老院门口望风，但那里2022年3月份以后连门都没开过。联系患者家属，但一方面回复寥寥，另一方面，其实愿意回复记者的，往往家里照料老人的情况不错——如果真的无心照顾的人，是不会有接受采访的意愿的。

　　于是最后就是稿件的呈现方式了，里面融合了两个主要的故事，一个家庭悉心照料髋部骨折老人，一个医院改善了自己的系统，还有一个小故事是康复师帮一位老人重建对骨骼和对生活的信心。尽管第一个故事发生在山东农村，但稿件依然没有解答我最初的问题，当然也不能回答读者——如果我独居一生而不得不住进社区养老院，如果我身在农村或者其它医疗条件不佳的地区，或者如果我的子女没有不错的收入和耐心支撑漫长的康复期，那么我在经历最后一次骨折之后，会怎样走向人生的终点。

　　一切健康与个人的问题都是社会问题，也需要社会的答案。这一次留下了疑问，只好以后来补充了。

　　南方周末记者 庞礴

　　人生最后一次骨折推荐文章2：警惕！人生最后一次骨折到底如何防范？

　　在这个忙碌的时代

　　我们会给爱车做保养

　　给新手机贴膜

　　但您考虑过要保养

　　自己珍贵的组织器官——骨骼吗？

　　很多人认为，骨骼一旦成型

　　就会永远坚固

　　但殊不知

　　骨质疏松已经跃居为

　　21世纪第五大疾病

　　仅我国，就有7千万以上的患者

　　今天

　　同济大学附属同济医院

　　创伤骨科主任、主任医师樊健

　　和

　　同济大学附属同济医院

　　营养科主任、主任医师吴萍

　　将教大家守护人生的“主心骨”

　　80岁以上老年人骨折

　　该如何处理？

　　樊主任表示，如果说骨折不严重、或者说上肢稍微有点骨裂、骨头没有错位移位的，这种情况下，一小部分病人可以保守治疗。

　　但是一旦老年人发生下肢骨折，如果不处理、保守治疗，就涉及到长期卧床，会出现很多并发症。

　　有数据显示

　　老年人下肢骨折后

　　不手术长期卧床

　　半年死亡率达到10%~20%

　　一年的死亡率达到20%~30%

　　是非常可怕的！

　　所以，针对老年人

　　尤其是下肢骨折

　　一般建议手术治疗

　　让患者尽早恢复功能和运动

　　才能更好降低死亡率

　　如何防范

　　老年人最后一次骨折

　　——髋关节骨折

　　说起老年人的髋关节骨折，樊主任介绍，目前发病率非常高！因为老年人摔跤，很多都是髋部着地。

　　为什么说髋关节骨折是“人生最后一次骨折”？樊主任解释，主要在于其死亡率和致残率非常高，致残率高就意味着病人要躺在床上或坐在轮椅上，几乎没啥生活质量，对家庭和社会的危害很大。

　　老年人骨折后应该如何处理？

　　樊主任介绍，现在已经形成一套非常有体系的治疗，且有绿色通道，建议此类患者要在48小时内进行手术；为确保做到这一点，患者到急诊室后，会第一赶时间进行多学科会诊，通过手术微创化治疗后，结合无痛镇痛，让患者早期功能锻炼，尽早能站立起来，大大提高老年人的生活质量和生存率。

　　对于老年患者的术事恢复

　　饮食上如何注意配合？

　　吴主任介绍，对于术后恢复的患者，要重点强调——在术后2~4周之内，不要特地补钙！

　　吴主任补充，在术后2~4周，可以通过天然饮食补钙，例如喝牛奶、绿叶蔬菜、豆制品等。

　　待术后2~4周之后，肿胀消失了，如果确实需要补钙，可以在饮食的基础上，额外补充500~500毫克（钙剂）。

　　： 东方卫视名医话养生

　　人生最后一次骨折推荐文章3：它被称为“人生最后一次骨折”，一定要提醒家人注意

　　老年人的髋部，是老化速度最快的部位之一，也是老年人最常见的骨折部位。髋部骨折是老年人最常见的骨折之一，由于其严重危害，被称为“人生最后一次骨折”。危害有多大？如何处理？一起来看看吧。

　　本期节目嘉宾：上海市第一人民医院创伤临床医学中心主任林浩东

　　什么是髋部骨折？

　　所谓髋部骨折，是按照骨折发生的大体部位定义的，基本上是两大类，即股骨颈骨折和股骨粗隆部骨折。因为发生部位在股骨靠近身体中心的位置，所以又称为股骨近端骨折。

　　老年髋部骨折的危害性？

　　老年髋部骨折具有较高的致残率和致死率。致残率表现在经过不恰当的治疗后，老人的一侧肢体不能走路，或者是跛行，这些将影响老年人的生活质量，也会加重家庭的负担。

　　怎么初步判断和处理这类骨折？

　　一旦老人跌倒后出现髋部疼痛，无法走路或者走路时疼痛加重时，可能是髋部骨折。即使爬起来还能走路，也不能完全排除髋部骨折的可能性。

　　保险的做法是让老人卧床休息，不要下地走路。尽快到医院找专业的医师诊治。如果盲目下地走路，有可能使得没有移位的髋部骨折变成移位的髋部骨折，造成更大的损伤。正、侧位X线片是首选检查。

　　老年人髋部骨折后该咋办？

　　选择保守治疗还是手术治疗，这是家属们都很纠结的事。因为对于老年髋部骨折，只有这两条路可走。目前的观点是，只要老人的身体条件满足手术要求，都建议采用手术治疗。在患者入院48小时内手术治疗效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间，而延迟手术会增加患者死亡率。

　　髋部骨折危及生命的4大并发症

　　髋部骨折后患者因疼痛不敢活动，不敢翻身，甚至不敢深呼吸。因害怕排便、排尿引起的疼痛，有意无意减少食物和水分的摄入，因此常见以下4大并发症：

　　（1） 坠积性肺炎

　　髋部骨折病人卧床后呼吸减弱，因疼痛更不愿主动咳嗽咳痰，甚至不敢做深呼吸动作。痰液不能顺利排出，容易导致肺部感染，这是高龄髋部骨折患者病死的主要原因。

　　（2）泌尿系感染

　　老年人抵抗能力差，如果伤后饮水不足，很容易发生泌尿系感染。

　　（3）压疮

　　由于髋部骨折后需长期卧床，长期住院治疗不太现实，大多数需将老人接回家。老人因为骨折后的疼痛，怕翻身移动，很容易发生压疮感染。

　　（4）下肢静脉血栓

　　长期卧床不活动使得血流减慢，再加上饮水少，血液浓缩，以及老年人常有的高血压、高血脂、糖尿病等慢性基础病，血管条件不好，很容易发生下肢静脉血栓。血栓不仅造成下肢肿胀、疼痛，而且血栓脱落可能引起脑栓塞、肺栓塞。

　　如何预防老年人髋部骨折？

　　预防老年髋部骨折，需从几个方面入手。

　　一是预防骨质疏松。首先预防从合理的膳食做起，推荐老年人每天钙摄入量为1000-2000mg。戒烟酒及碳酸饮料；适当增加蛋白质和富含异黄酮的食物，多吃含钙丰富的食物，如奶制品、虾米等。

　　适当运动可以保持骨量，适合中老年人的运动方式包括散步、各种操等。推荐的运动量是每天半小时左右。

　　二是预防跌倒。注意室内环境的安全性，采取防止跌倒的各种措施，包括保持室内地板干燥，老年人床旁放置台灯，浴缸旁加装扶手，马桶旁加装扶手。老人走路时，选择适当的辅助工具，使用合适长度、顶部面积较大的拐杖。

　　《健康智慧屋》由松江区融媒体中心与松江区卫健委、爱卫办联合播出，由松江区中心医院、松江区妇幼保健院、上海交通大学附属第一人民医院（南部）、上海市第五康复医院、松江区方塔中医医院、松江区精神卫生中心、松江区九亭医院、松江区疾病预防控制中心合办。

　　如果市民朋友有任何有关健康方面的问题想要了解或咨询，欢迎您关注松江广播FM100.9《健康智慧屋》节目，节目的播出时间是每周一到周五中午11点到12点。欢迎拨打节目的直播热线37683768，与松江地区各大医院名医进行对话。

　　文字：刘竑吁昱

　　图片：刘竑吁昱、网络图

　　编辑：王姝姝

　　人生最后一次骨折推荐文章4：它被称为“人生最后一次骨折”，死亡率高到难以想象！

　　人口老龄化是全球社会发展的普遍趋势，根据国家统计局发布的数据，截至 2023 年末，我国 60 周岁及以上人口超 2.96 亿，老年人口基数大，老龄化进程加速。

　　老年人多数患有骨质疏松症，跌倒时极易发生骨折，这种因骨质疏松症导致的低能量骨折被称为脆性骨折，其中以髋部骨折最为严重也更为常见，约占全身骨折的 24%。髋部骨折后，老年人常面临长期卧床、活动能力丧失以及严重并发症的风险，甚至致命，因此，髋部骨折被称为“人生的最后一次骨折”。

　　预计到 2050 年，全球髋部骨折患者将达 630 万例，其中超过一半发生在亚洲。据统计，我国每年新增髋部骨折病例超过 100 万，且呈逐年上升趋势。

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　　由于髋部骨折具有高致残率、高死亡率和高医疗消耗等特点，各国卫生组织对此高度重视。数据显示，约 35% 的患者骨折后无法恢复独立行走，25% 需要长期护理，6 个月死亡率达 10%~20%，1 年后升至 20%~30%。

　　为什么老年人摔倒时髋部最容易受伤？一个髋部骨折为什么死亡率如此高？面对髋部骨折我们又该如何治疗和做好预防措施？

　　为什么老人一摔倒

　　就很容易发生髋部骨折？

　　髋部骨折是指发生在髋关节区域的骨折，也是大家常说的“胯骨骨折”。髋关节是连接人体躯干和下肢的重要枢纽，是支撑体重及实现行走、跑步、跳跃等多种身体活动的主要负重关节。

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　　老年人群中，髋部骨折主要包括股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折（转子间）以及转子下骨折几种类型，其中股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折的发生频率最高，两者大约占据了所有髋部骨折病例的 90% 以上。本病常见好发于冬季或雨雪路面结冰的季节，老年人的发病率为 1/1000，其中 95% 发生在 65 岁以上老年人身上。

　　为什么老年人一摔倒就很容易髋部骨折呢？

　　随着年龄增长，老年人骨密度逐渐降低、肌肉萎缩，这就使髋关节变得异常脆弱。同时，因为脑功能减退和肌少症，容易出现身体平衡和稳定功能减退，容易摔跤。而老年人摔跤时撞击地面的暴力一般最先发生于髋部，因而造成髋关节的突发应力集中，脆弱的髋关节就会在这样低能量的暴力下发生髋部骨折。严重骨质疏松的患者，身体突然发生扭转，也可因扭转暴力集中于髋部而发生骨折。

　　这是一张大腿 MRI 横断面显示的年轻健康人肌肉量和肌少症患者的肌肉量的对照。

　　出现哪些症状

　　说明是髋部骨折了？

　　髋部骨折的早期临床表现为轻微外伤后出现髋部疼痛感，甚至勉强活动时可感觉髋部有骨摩擦感。如果骨折明显移位还可能导致患肢功能活动受限，不能站立行走，稍微活动即可导致疼痛加重，患肢有不同程度外旋与短缩畸形，具体表现为患侧足部向外旋转，并且相较于健侧有短缩现象。

　　当然没有畸形并不代表一定没有骨折。如果摔倒后髋部疼痛一直不能缓解，尤其是活动的时候疼痛加剧，很有可能是嵌插型的股骨颈骨折。

　　骨折 3~5 天后，股骨粗隆间骨折的患者还会出现明显的贫血症状，这是因为粗隆间骨折没有关节囊的包裹，骨折出血量可多达 1000~2000ml。别看一点血没流出来，其实肿胀的髋部组织间隙内都充满了血液。

　　高死亡率的髋部骨折，

　　这些并发症要注意！

　　因为老年人发生髋部骨折通常提示患者包括心肺脑、肌骨系统已经全面进入严重衰退的阶段，而有一大部分老人还合并高血压、糖尿病、慢阻肺、心功能不全等基础疾病。

　　老人因全身情况太差无法耐受手术，或因对手术的恐惧观念而选择保守治疗，若采取保守治疗需要严格卧床牵引 2~3 个月的时间。而就在这“伤筋动骨”的“一百天”中，老人要经历长期卧床所致的三大并发症，这些并发症致残、致死率都极高。

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　　1.坠积性肺炎

　　由于无法下床活动和锻炼，患者常常无法及时排痰，特别是年老患者，卧床几天后即可出现呼吸肌无力，气管内纤毛功能不良，而骨折疼痛导致患者的强迫体位更加重痰液聚积，引发反复感染，造成坠积性肺炎。

　　2.下肢静脉血栓

　　髋部骨折患者因疼痛下肢长时间抗拒或不能活动，这使得静脉血液回流变得缓慢，此外，骨折创伤还会引发血液高凝状态。

　　这两方面因素共同作用，大大增加了下肢深静脉血栓形成风险。更为严重的是，深静脉血栓一旦脱落，可能会随血液循环到达肺部，造成肺栓塞严重危及生命。

　　3.压疮

　　卧床部位的皮肤长期受压容易缺血，在腰骶部、背部、足跟等部位形成压疮。压疮的防治要求做到每日定时的翻身护理，而患者往往无法自行调整动作进行翻身，甚至因为骨折疼痛而拒绝翻身，最终形成压疮，有些严重的甚至深可见骨。

　　对于需要手术的老年患者，常伴有糖尿病、营养不良等慢性基础病，使得创口愈合能力较弱，反复的感染和迁延不愈的创面及创面渗液对老人是一种慢性消耗，这使压疮成为威胁患者生命风险因素之一。

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　　即便髋部骨折患者能够免于以上长期卧床所致三大并发症的迫害，但髋部骨折本身在远期仍可能引发一系列问题，如：骨折畸形愈合、不愈合及股骨头坏死。特别是股骨颈囊内骨折，由于其解剖结构特点，骨折部位承受的扭转及剪切应力较大，这会影响骨折复位的稳定性；其次，由于股骨头血供的特殊性，骨折后股骨头缺血坏死发生率极高，其发生率约为 20%～40%，这些因素共同构成了老年髋部骨折患者失能的重要原因之一。

　　此外，常见的并发症还有泌尿系感染、尿潴留、便秘、器官功能衰竭等，均降低身体机能和生活质量。髋关节骨折不仅是身体的创伤，也严重影响生活质量，人们应该高度重视预防和治疗。

　　髋部骨折后，

　　如何处理治疗？

　　1.条件允许，优先手术

　　有研究指出，相比进行手术的髋部骨折病人，选择保守治疗的老人死亡率将增加 6 至 15 倍。所以当老年人发生髋部骨折后，如果全身情况尚可耐受手术，还是建议抓住手术时机尽早进行手术治疗，一般建议条件允许的情况下，骨折 48 小时内尽快手术。

　　2.抗骨质疏松治疗

　　老年髋部骨折绝大多数都是骨质疏松引起的脆性骨折，即使不是脆性骨折，术后局部也存在骨吸收的问题，因此积极的抗骨质疏松治疗非常重要。研究表明，老年髋部骨折围手术期规范的抗骨质疏松治疗可降低术后并发症风险，并可显著降低患者的再次骨折风险和死亡率。

　　骨折康复期的抗骨质疏松不仅仅是吃钙片，还需要联合使用抑制骨吸收药物或促成骨药物，同时辅以功能锻炼。

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　　3.尽早下床活动，积极功能锻炼

　　随着现代医学的发展，不管是换关节还是内固定，术后负重时间均较以往大大提前了，甚至术后当天就可以下床活动的案例也已常见。积极功能锻炼对髋部骨折术后恢复至关重要，但需避免易致关节脱位的姿势。

　　总之，需要在医护的指导下逐步加强功能锻炼，记住！听医生的话很重要。

　　髋部骨折的预防措施

　　1.积极防治骨质疏松

　　年度骨密度检查、日常补钙和维生素 D、抑制骨吸收药物或促成骨等药物治疗、晒太阳（适宜温度下每天裸臂晒 10 分钟）、坚持运动（如八段锦、太极拳等是非常适合老年人的锻炼方式）、保持乐观心态都可以帮助预防骨质疏松。

　　2.冬天外出注意穿搭

　　冬季外出防范髋部骨折，关键在于合理穿搭与防滑措施。厚重衣物虽保暖但影响行动，应选择既保暖又灵活的装扮。雨雪天气地面湿滑，应减少户外活动，并穿上防滑鞋，确保行走安全，从而降低因摔倒导致的髋部骨折风险。

　　3.优化居家环境

　　浴室跌倒也是老年髋部骨折的常见情况，浴室湿滑易致老人髋部骨折，最好在浴室地面铺设防滑垫、墙面安装扶手、为老人准备防滑鞋。同时，确保室内照明充足，床边设置起夜灯，便于夜间如厕。此外，室内应减少低矮障碍物，以防老人绊倒，确保居住安全。

　　4.变换体位时要稳

　　人刚睡醒或久蹲久坐后，易发生体位性低血压导致跌倒，应稍等再动或扶稳起身。条件允许的情况下老年人家里应配备坐便器，避免蹲厕。

　　5.同居人要有耐心

　　老年人因身体机能的减退容易出现自卑、抑郁情绪，家人应给予老人足够的关心和耐心。毕竟每个人都会有衰老的一天，长辈在你孩童时期给予了耐心和爱护，你也应该在长辈身体退化时给予足够的关爱。退一万步说，真摔跤了造成的后续问题不是更难处理吗？

　　注意好以上这些防治措施，“人生最后一次骨折”也能顺利康复恢复正常生活。

　　参考文献

　　[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）[J].中华老年病研究电子杂志,2023,10(1):1-7.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2023.01.001.

　　策划制作

　　丨邓婷 骨科主治医师

　　审核丨纪刚 河北医科大学第一医院骨科副主任医师

　　策划丨王梦如

　　责编丨王梦如

　　审校丨徐来 林林

　　人生最后一次骨折推荐文章5：人生最后一次骨折

　　（农健/图）

　　在山东一个村子里，张晓云的奶奶坚持了8年的“如厕自由”，终于在2021年初冬的夜里结束。她想从坐便器回到床上，但失去平衡，向左栽倒在地上。儿媳听到老人的呼救声，赶来将她扶到床上。

　　摔在地上的左侧身体隐隐作痛，“不大舒服”。到了第二天，疼痛变得更加剧烈。张晓云的父母开着车，将老人送到医院，诊断结果是髋部骨折。

　　从此以后，奶奶再也没法起床了，每隔半个小时，她就会呼唤保姆、家人把她抱到马桶上。尽管保姆每天殷勤地为奶奶擦洗身子，但臀部还是压出了硬币大小的褥疮。只要屋里有人，她就会向对方倾诉褥疮和骨折带来的疼痛。

　　菲利普·罗斯在小说《凡人》中写道，“老年不是一场战斗，而是一场屠杀。”而髋部骨折，就是生命衰老过程里的最后一击。2007年的一项研究表明，髋部受伤以后，大约有一半老人丧失了部分自理能力，三分之一的老人完全丧失自理能力。

　　据《生命时》，老年髋部骨折后一年内死亡率达20%到50%，于是它被称为“人生最后一次骨折”。

　　髋部骨折发生在股骨（大腿骨）顶端，有时是股骨颈，有时是股骨上端向外突出的部分；依据不同的骨折情况，医生会选择不同的治疗方案，包括打钉、使用滑动加压螺钉和侧方金属板进行固定，或者关节置换。

　　这本不是疑难杂症。但不同于年轻人，老人往往有多种基础病，髋部骨折就像是在破旧不堪的木屋里放了一把火。这不只是个医学问题，也对家庭和社会提出了挑战——骨折后能否在短时间内接受手术、术后能否得到适当的康复照料，都会使老人最后的人生有不一样的走向。

当最后一次骨折到来

　　奶奶是在夜里两三点摔下床的。张晓云的母亲在起夜时听到老人房间发出的呼救，打开灯，90岁的奶奶伏在地上。

　　她在2013年的夏天中风，左侧偏瘫，此后就几乎整天待在床上。她坚持自己如厕，于是家人在床边放了坐便椅——她只需要谨慎地用右手撑起身体，就能挪到坐便器上。

　　张晓云说，她生命力很强，中风之前还患过肺癌，济南的医生下了病危通知，说可以准备后事了，孩子们提前买了棺材板。

　　棺材板现在还停在院子里，但这些年来奶奶从来没有失去食欲和倾诉欲。她喜欢孩子们的陪伴，也喜欢坐在轮椅上，被保姆和孙女推着在村道上散步。

　　然而，衰老依然在进行中。国际知名药企默沙东的诊疗手册描述这个过程：人的骨骼会发生一系列变化，随着钙流失，骨密度下降，骨骼随之变得脆弱。与男性相比，女性的骨密度下降更快，因为雌激素有助于防止过多的骨质降解，而更年期结束，雌激素水平随之下滑。

　　与此同时，肌肉组织和肌肉力量也变得更薄弱，一部分因为缺乏运动，另一部分也因为生长激素及睾酮水平下降。运动可以阻挡肌肉流失，但这个过程却如同逆水行舟。静息状态下，老人更容易损失肌量和力量，为了弥补严格卧床一天所损失的肌量，老年患者需要进行两周的锻炼。

　　在这一过程中，视力下降、关节磨损、关节僵硬都会带来摔伤乃至骨折的风险，生活也变得危机四伏。家，尤其是厕所成为了骨折的高发地——人体中某些骨骼比另一些更加脆弱，其中就包括髋部的大腿骨。

　　奶奶摔下床的第二天，在医院里，医生指着X光片告诉家属，奶奶的髋部上出现一道裂痕。

　　根据2015年上海交通大学医学院附属同仁医院骨科的一项数据分析，老年人髋部骨折的发病率会在70岁以后迅速上升，每十万人有189人患病；到了80岁，每十万人的发病人数升到806，女性远高于男性。

　　张晓云说，就在奶奶摔倒的几个月前，有朋友家的老人也因为类似的原因摔倒，三个月就去世了。她不确定致命的是髋部骨折还是随之而来的恐惧和担忧，但想起来就心里一沉。

　　为《海上钢琴师》《美国往事》等电影“注入灵魂”的91岁意大利电影配乐大师埃尼奥·莫里康内，2020年7月在摔伤髋部之后因并发症离世；曾任国际奥委会主席的雅克·罗格在髋关节置换手术之后身体每况愈下，在2021年去世。

　　奶奶得到的医嘱是保守治疗——医生说，她的免疫力、愈合能力或许都无法支撑手术，于是家人又将她带回了家。

对安全的追求反而损伤安全

　　老年骨质疏松带来的骨折风险遍及全身，为何髋部往往成为致命一击？

　　在北京积水潭医院的办公室里，副院长吴新宝在椅子上往后倾斜身体，伸直腿，模仿髋部骨折患者唯一能采取的姿势：“踝关节僵硬，人还可以慢慢走，膝关节僵硬就影响很大了，甚至不能弯腰穿袜子。至于髋部骨折，你甚至没法坐起来，只能躺着。”

　　他查房的时候发现，髋部骨折的老人住院之后常常不吃饭，很快就因营养不良导致身体虚弱，甚至被送去抢救。

　　“您不饿吗？”“不饿。”再问还是摇头，连着几天就喝几口水。他和家属沟通，得知老人肠胃以往没有问题。这一摔，怎么就把胃口摔没了？

　　后来一位朋友的母亲住院，疑惑终于得到了解答。她带着点不好意思：“小吴，我解个小手就要了命了，别说解大手了。”

　　骨折的老人们都躺在床上，扁扁的便盆要塞到身体下面，便溺时抬起身体，骨折处会传来钻心的疼痛。“为了不再疼那么一下，就一直不吃不喝，他们宁愿自己放弃，也不想继续痛苦。”吴新宝说。

　　卧床所带来的痛苦不只是如厕。积水潭医院老年医学科主任张萍能源源不断地举出一串例子：老年人的吞咽能力差，呛一口水可能会引发吸入性肺炎，卧床不能活动还会引发血栓、坠积性肺炎和泌尿系统结石，时间久了会长褥疮，严重的会在短期内导致死亡。

　　“目前全世界的共识是，术前等待的时间越长，死亡率越高。”吴新宝说，只有将骨折复位固定上，患者才能尽快离开病榻、恢复生活。

　　但术前等待并非毫无缘由。吴新宝说，住院部的床位压力只是一方面，另一方面是老年病带来的诸多顾虑。老人普遍有高血压、高血糖和糖尿病，骨折带来的刺激会使血压进一步升高，于是需要住院调血压、血糖；而心梗、脑梗和冠心病的老年患者都需要吃抗凝药，但这会增加手术的出血风险，手术前起码要停药一周。

　　老年人常常一体多病，收治之后的会诊，客观上也拉长了手术等待时间。过去手术由骨科单独管理，“病人有高血压就需要请心内科的大夫，有糖尿病就请内分泌科的大夫，肌酐高了又要请肾科的，每一次会诊都会新加几项化验，化验之后再评估，一周或者更长的时间也就过去了。”张萍说。

　　由于情况的复杂性，骨科医生时常会劝说高龄的髋部骨折患者保守治疗；而另一些患者，则在数日的等待期间健康恶化，失去手术时机。

　　吴新宝曾与会诊医生讨论精简环节的可能性，但对方反驳“你要做手术，我要保证安全”。每个医生都承认，尽快手术是最好的选择，但对安全的追求反而损伤了安全。“这就是医学的现状，每一次追求安全的过程都会诞生额外的流程。”吴新宝说。

在钢丝上骑自行车

　　2015年，吴新宝定了一个目标：将术前等待时间缩短为48小时。

　　缩短时间的方法是优化流程——以往骨科主导，会诊各科像“铁路警察，各管一段”；新的“共管模式”则由骨科、老年医学科和麻醉科共同评估，最终由麻醉科医生评估、决定是否进行手术。北京积水潭医院向北京市医管局申当年的“扬帆计划”，课题名为“老年髋部骨折诊疗流程优化研究”并在当年获批。

　　在住院部的老年病区，一个13张床的老年髋病区被单独隔出来，骨科和老年科医生入驻，方便医生尽快判断；后来又与急诊科合作，将术前的评估扩大到急诊留观环节，哪怕老年髋病区床位紧张，患者也不必回家等待住院。

　　共管模式搭建3年以后，吴新宝在出差时接到一个电话——他学小儿骨科时的老师、一位退休老医生摔了一跤，从髋部到大腿中间“大劈叉”。电话中吴新宝得知，老师因为脑血栓而服用两种抗凝药，“这当时就是急诊手术的禁止项，起码需要停药一周（才能做手术）。”

　　当晚回到医院，病房里，老师见到吴新宝，就一句话：“新宝，你快给我做手术。”内科、麻醉科、神经外科等专家全部在场，老师明白，大家也都明白，如果当晚不做手术，或许以后就没有机会了。

　　就在那天晚上，吴新宝谨慎地加了脑CT一项检查，亲手为老师开刀。4年后的现在，老师依然在世。

　　这个病例背后，是术前数个环节的调整。术前常规检查项目被一一重新审视，24小时动态心电图、肺功能检查、动态血压监测被删除，只有必要的患者才需要检查。最后，麻醉科的医生会做出手术与否的决定。

　　流程背后是理念的变化：最紧急的事情不再是每个环节的绝对安全，相比保守治疗，更重要的是尽快手术。

　　冠心病患者要做心电图，但如果心脏的供血功能还不错，就不必做冠脉血管造影；高血压患者就先镇痛、打神经阻滞，缓解疼痛带来的高血压；服用抗凝药的老年患者，可以改成输液，用低分子肝素来提前手术时间；而术前的等待时间也从6小时简短成了4小时，并且提供专用饮品，以防消化道空太久，引起其他并发症。

　　老年患者的特殊性还在于老年人特有的一些综合征，如虚弱、排尿困难、营养不良等会给术前、术后管理带来困难。张萍不止一次遇到过跌倒、骨折来就诊的老人短时间内血压急剧升高、心律失常，所有检查项目都做了，才发现是老人的膀胱憋大了，发生了急性尿潴留。一个简单的导尿处理，问题就解决了。

　　积水潭医院麻醉科主任王庚说，这些年间，无论药物还是耗材的进步，都没有实质上的大变化，手术时间的提前主要来自流程优化，“像是在钢丝上骑自行车，每一步都得小心翼翼。”

　　到目前为止，手术已经形成了标准流程，在积水潭医院，最多的时候一天可以做18台。张萍形容这是“在朽木上雕刻”。老年人的骨质更酥脆，甚至钻头不用钻就能插到骨头里，同时，医生更要高质量地进行复位，骨折固定才能更稳定。

　　截至2021年12月，北京积水潭医院以共管模式治疗老年髋部骨折患者6822例，患者平均术前等待时间为42小时，71%的患者在住院48小时内能完成手术，平均住院天数是4.6天；与骨科主管的常规会诊模式相比，共管模式下髋部骨折患者一年内死亡率降低了41%。

　　然而，张萍说，老年髋部手术的复杂性也决定了，基层医院难以复制这种模式——术后的栓塞、心衰、肺部感染和脑出血等问题夹杂在一起，成为只有大医院才能解决的问题。

　　“大医院”的解决方式不尽相同。如苏州大学附属第二医院骨科，由麻醉、ICU医生协同对患者进行术前评估及调整，患者的术前等待时间是48小时。

　　北京良乡医院是少数试图缩减术前等待时间的二级甲等医院，他们采用骨科为主，在治疗中更早融入内分泌科、呼吸科、老年科等的小组会诊模式，等待时间可缩短至72小时。

　　对于老人而言，厕所是骨折的高发地。 （视觉中国/图）

照料一栋四处起火的老房子

　　手术结束并非钢丝的终点，而不过是冒险的中途——术后的风险和并发症同样使医生揪心。

　　2017年，吴新宝起草、中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会讨论并通过了《老年髋部骨折诊疗专家共识》：“对于大多数老年髋部骨折，手术治疗是首选，但手术治疗也存在一定的治疗风险和并发症。”

　　张萍说，“扬帆计划”发起时还没有成熟的流程，每个患者术后都得仔细盯着，晚上八九点不能下班，有时候夜里三四点就会被叫回去——在老年医学科的病房里，每一个患者都像一列脆弱的多米诺骨牌，没人知道哪一张牌会突然倒下，引发连锁反应：

　　术后卧床会引发血栓，如果没有抗凝，凝块顺着血管流向肺部就有肺栓塞的风险，会直接危及生命；电解质紊乱，低钾、高钾、低钠都需要医生调整；谵妄也常发生，有痴呆症的患者在缺氧、水电解质紊乱等诱因下，会脑供血不足，又换了陌生环境，就会高声喊叫，于是整个病房都不得安宁，又需要护士安抚。

　　老年医学科的职责像照料一栋四处起火的老房子，“按下葫芦浮起瓢，每一个事每一个人都复杂。”张萍说，她偶尔感觉自己身心俱疲。

　　疾病和死亡是老年医学科的现实，但康复又常常给人信心。她提起一个打动自己的镜头：病房里四个刚做过手术的高龄患者在走廊里，一人一个助步器，颤颤巍巍地在走。“（他们）躺着来的，现在可以下地走出去了。”

　　康复科医生陶莉对此也深有体会。她往往在老人手术结束的第二天参与查房，康复计划随之展开：如果内置长钉没有那么牢，或者感受到太多疼痛，她会嘱咐老人不必急着下地活动。但更常见的情况是，刚做过手术的老人总会对康复活动心存忌惮。

　　陶莉时常用一位105岁患者的例子鼓励其他人。她在家里滑倒，被送去急诊，第二天手术。陶莉隔天去查房，她的麻药劲过了，正躺在床上往上勾脚尖，尝试小幅度运动。再过一天，她坐起来，扶着助步器，在病房里慢慢走了十几米。

　　从手术结束到出院的两三天时间里，陶莉会尽可能帮老人恢复对自己身体的信心。腹式呼吸，给腹部一点压力，稳定的深呼吸会扩大通气量，改善缺氧的状况；活动大腿、小腿，让股四头肌和脚踝动起来，血液开始在下肢流动，或者做简单的关节屈伸，锻炼上肢，以便于日后可以支撑身体。

家庭，最后的收容所

　　也有许多髋部骨折的老人没有接受手术——有时是医院条件不允许，有时是健康限制。

　　张萍回忆起一个例子，一位反复患脑梗的老人，家人的护理还不错，尽管瘦弱，但多年卧床甚至没有长过褥疮；后来有一天翻身，咔嚓一声，骨头碎了。医生讲明利弊，家属决定放弃手术，“做完或许也站不起来，手术之后能不能缓过来也是个问题。”

　　张晓云的奶奶也是如此，医生认为她的身体支撑不了手术，于是她被送回家，家庭成为所有问题最后的收容所。这些问题往往没有最优解，只能不断权衡取舍。“相互矛盾，顾此失彼。”张晓云说。

　　在医生建议下，张晓云的奶奶暂停了治疗心脑血管的药，以防抗凝类药物阻碍患处愈合；但没过多久，她就开始流口水，这是血管堵塞恶化的表征。因为疼痛，奶奶常侧身睡觉，于是褥疮不可避免地出现了，两厘米大小，就在臀部。褥疮需要创面干燥才能愈合，但她不想也不能穿纸尿裤，只能忍受被抱到马桶上时的疼痛。

　　不压创几乎不可能。张晓云说，帮奶奶翻身，压着骨折那一面的时候只能靠忍耐。她能忍受褥疮消毒、上药时的不适，会默默抓住孙女的手，“再多坐一会，你不要走。”但偶尔忍不住也发牢骚，“疼成这样还不如去死，我不怕死，但是害怕疼。”

　　做完手术的老人也要回家。医院内三五天的康复并不足够，回到家中的老人需要得到持续照料。2022年7月末的北京，康复师霍谦敲开一扇门——3个月以前，这家66岁的老人在家里摔倒，股骨骨折。

　　这一次，帕金森是摔倒的主谋。伴随帕金森症的发展，大脑的神经元逐渐凋亡，多巴胺——将信息传递到控制、协调运动脑区的化学物质分泌减少，于是人的语言和运动能力降低。但另一方面，运动却是减轻症状的重要方式，于是当老年人因为髋部骨折而卧床，帕金森的症状也有进一步恶化的风险。

　　66岁的老人手术后回到家。上门提供康复护理服务的霍谦握握他的小腿和大腿，满意地夸，“腿上的肌肉上来了，粗多了”。然后协助他抬腿、屈膝、起立，缓慢地顺时针、逆时针转圈，从卧室到客厅走个来回。在持续3个月的康复里，和股四头肌一起变强壮的还有老人的信心；在天气热起来之前，他已经能下楼，和老伴走个几百米了。

　　但霍谦并不确信康复的终点在哪里，手术之后的3个月、半年、两年都是重要的观察节点。老年康复并不是一条笔直的、日日向好的路，中间会出现各种突发情况，哪怕季节变化都会带来新的挑战。

　　霍谦所在的青松康护公司是一家老牌医养照护企业，霍谦的技能就是在曲折的道路上拉老人一把——离开之前，他凑到老人枕边，张大嘴，仔细演示a、o、i的念法。学步之后，还要学语，老人这一天的课后作业就是把3个韵母各念10遍。

　　嘴咧得太夸张，他忍不住笑起来，老人的脸上也浮现出微笑。他起身离开，老人从枕头上微微抬起头，摆动两下右手腕，作为告别。

　　（文中张晓云、霍谦为化名）

　　南方周末记者 庞礴 南方周末实习生 陈元

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