洋葱伯克霍尔德菌

　　洋葱伯克霍尔德菌推荐文章1：中毒、重症肺炎、呼吸衰竭、休克、全身感染22天后，39岁男子终于开口说话了

　　钱江晚·小时新闻 记者 何黎 通讯员 王蕊 金丽娜 丁士祥

　　那似乎是平常的一个冬日黄昏，39岁的张先生目不转睛地专注于眼前的产品，一丝不苟地做着把关质检。刚入职不到两个月的他刚刚熟悉了业务，他很珍惜这份工作。

　　事故发生得措不及防。厂里的污水罐突发坍塌，重物从天而降，没有一秒的反应时间，他便被死死地压在下面。更可怕的是，他还吸入了污水罐泄漏出来的污水。他的人生瞬间坠入深渊。

　　2019年12月25日，命悬一线的张先生，终于拔掉了气管插管、撤离了呼吸机，第一次开口跟担惊受怕、终日以泪洗面的妻子说上了话。时隔事故发生已22天。

　　这22天，浙江大学医学院附属第一医院多学科医护人员密切合作，上演了一场场与死神间惊心动魄的较量。为此，浙江省卫生健康委员会发来表扬信，高度肯定浙大一院所做的救治工作。

　　伤患病情紧急危重，抢救争分夺秒

　　12月3日。伤后一个小时，张先生出现了气急症状，被送至当地医院急诊进行救治。病情发展迅速，张先生出现呼吸衰竭，血压迅速下降、顽固性休克，血气分析提示严重代酸、低氧血症，肺部CT检查显示“双肺弥漫性病变”，当地医院考虑“（化学物）吸入性肺炎”，遂予紧急气管插管、机械通气、洗胃、、血管活性药物维持血压，并转入当地医院ICU继续抢救。

　　12月4日。因为抢救结果不明朗，张先生氧合持续恶化，只能上了V-V ECMO（体外膜肺）支持治疗，这是人工心肺机，用来辅助呼吸和循环功能不全的危重患者以进行有效的呼吸循环支持。

　　浙大一院作为浙江省中毒急救防治中心及浙江省中毒救治基地，自事故发生以来，医院党委、院领导高度重视，紧急召开专项工作会议讨论部署医疗驰援工作。先后派呼吸内科、重症医学科、急诊科、妇产科、血液科等10余名医疗专家奔赴海宁参与救治。

　　张先生到底是吸入了什么有毒物质，导致情况一度恶化？要得到有效治疗，必须得先查出吸入的污水有什么毒性！浙大一院专家紧急联系化工厂工程人员了解污水罐可能毒物成分，紧急送检毒物鉴定，明确先生的血、尿标本中检出高浓度金属锑，考虑锑中毒，迅速予持续肾脏替代治疗（CRRT）、血浆置换、血液灌流等手段清除毒物。

　　12月8日。张先生病情一度出现好转迹象，撤除ECMO。

　　12月10日。因多种化学毒性物质经消化道、呼吸道进入体内、作用复杂，肺部渗出、实变进行性加重，复查CT提示“双肺大量渗出，较前明显进展”，张先生氧合情况再次恶化，再次给予V-V ECMO支持。肺泡灌洗液宏基因检测告：多重耐药鲍曼不动杆菌，专家组反复讨论后给予全面强效的抗感染方案。但是张先生肺部情况仍持续恶化，机械通气联合V-V ECMO维持氧合，去甲肾上腺素维持血压。

　　病情极其危重，并迅速恶化！家属要求转至浙大一院进行下一步抢救治疗，争取一线希望！浙大一院党委书记梁廷波教授、常务副院长裘云庆教授高度重视，并做指示：浙大一院作为大型综合三甲公立医院在此类重大事件中要勇于担当，救治危重患者浙大一院责无旁贷！

　　转浙大一院，多学科合作创生机！

　　高危患者转运，途中风险极高。为确保转运安全，浙大一院院领导组织重症医学科专家亲自带领转运抢救小组赶赴当地，并全程负责转运。张先生还在转运途中，浙大一院已成立阵容强大的抢救指挥及专家小组。

　　12月11日。下午四时许，张先生安全转入浙大一院综合监护室。

　　院领导及医务部先后多次召集重症医学科、急诊科、呼吸科、感染科、心内科、骨科、血管外科、检验科、放射科等相关科室专家进行了多学科会诊，制定全面、周密抢救计划：

　　1、予ECMO、机械通气维持患者氧合，予升压、强心药物维持循环；

　　2、予俯卧位通气、肺保护通气等措施防止肺泡进一步萎陷和实变；

　　3、积极排查肺部、血流、尿路等部位可能存在的严重感染，积极查找致病微生物；

　　4、针对锑中毒制定排毒方案；

　　5、护肝、预防出血及栓塞疾病等；

　　6、营养、康复、心理干预等支持治疗。

　　12月12日。在一整套严谨强效的治疗方案作用下，入院30多个小时后张先生休克逐渐改善，撤掉了去甲肾上腺素。

　　12月14日。ECMO支持下俯卧位通气及肺保护性通气策略后，氧和稍改善，入院4天后肺部实变稍好转。

　　12月17日。入院7天后ECMO支持力度逐渐下调。

　　12月20日。仔细评估后撤除ECMO，停俯卧位通气，治疗获得显著效果。

　　入院十余天，抢救过程似乎一切顺利，但抢救小组始终没有放松警惕。抢救小组专家反复强调，“患者化学污水误吸导致呼吸、循环等多脏器功能严重受损，抵抗力极差，又因抢救需要留置静脉置管、动脉测压管、空肠管及导尿管等，再加上患者肺泡灌洗液及痰中检出多种多重耐药菌，患者随时可能发生足以致命的严重感染！”抢救小组全力部署，时刻都在准备着迎接一场抗感染的恶战！

　　12月22日。果不其然！严重感染来了！张先生体温上升，各种感染相关指标逐渐升高！抢救小组专家马上联系检验科细菌室，因为早有防备，一直在主动监测各个部位的病原微生物，细菌室专家迅速确定了感染部位及“真凶”：血培养标本洋葱伯克霍尔德菌生长，细菌入血！抢救小组紧急召开多学科会诊，果断调整了抗感染方案，体温及感染相关指标又逐渐控制。

　　好险！又打赢一场恶战。

　　12月25日。张先生拔除气管插管，撤离呼吸机。终于能说话了，整整22个日日夜夜！妻子紧紧握住张先生的手，露出了久违的笑脸。不过治疗尚未结束，张先生的康复之路还很长。浙大一院医护团队信心十足，将继续做好后期相关治疗以及护理、康复工作。

　　省卫健委发来表扬信，高度肯定医院社会责任担当

　　2019年12月25日，张先生开口说话的同一天，浙大一院收到浙江省卫生健康委员会的表扬信，高度肯定浙大一院在紧急医学救援的专家选派、伤员收治等方面所做的大量工作，面对每起突发事件都能做到不讲条件，不畏困难，快速反应、有效处置，体现了省级医院应有的政治担当、责任使命和技术水平，为全省紧急医学救援工作提供了坚强保障。

　　浙大一院积极贯彻落实党委领导下的院长负责制，从党委班子、党总支、党支部三个层面加强党的建设，充分发挥医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，不忘初心，牢记使命，积极践行大型公立医院社会责任和使命担当，也将继续积极参与重大事故救援工作，充分发挥学科、技术和资源优势，发挥国家医疗队先锋作用，服务社会，造福百姓，为“健康浙江”、“健康中国”建设贡献力量。

　　这一刻来之不易！重症医学科、急诊科、呼吸科、感染科、心内科、骨科、血管外科、检验科、放射科等科室的医护人员密切合作，用优质的医疗技术、丰富的救治经验，为张先生及其整个家庭撑起了一片名叫“希望”的天空。目前，张先生病情趋于稳定，正在康复医学科做康复治疗，逐渐好转。

　　洋葱伯克霍尔德菌推荐文章2：美国在售香薰喷雾剂检出致命细菌

　　央广网北京10月27日消息 据中央广播电视总台中国之声《新闻超链接》道，近日，美国沃尔玛超市紧急召回已售的约3900瓶香薰喷雾剂，原因是检测机构在这批香薰喷雾剂中检测出了伯克霍尔德氏菌，该细菌会导致类鼻疽病。当地有4人感染了此类疾病，并导致2人死亡。

　　相关消息显示，这款香薰喷雾剂产自印度，在全美约55家沃尔玛超市的实体店和线上商店均有销售。

　　什么是伯克霍尔德氏菌？去年“酸汤子”中毒事件的元凶也被归入伯克霍尔德氏菌属，它的家族有多大？其导致的类鼻疽病为何会致命？源头究竟在哪？

　　（图片：美国CDC官网）

　　什么是伯克霍尔德氏菌？

　　伯克霍尔德氏菌是一类革兰氏阴性细菌，广泛存在于水、土壤、植物和人体当中。这种细菌最早是1949年美国植物病理学家伯克霍尔德从腐烂的洋葱茎中分离得到的，当时命名为“洋葱假单胞菌”。1992年，根据“16S rRNA基因序列”（16S rRNA基因是细菌上编码rRNA相对应的DNA序列，存在于所有细菌的基因组中）的分类方法，重新把它和其他6种假单胞菌归为一个新属，也就是伯克霍尔德氏菌属。

　　伯克霍尔德氏菌属，是伯克氏菌科的一个属，家族规模可观，临床上常见的有洋葱伯克霍尔德菌群、假鼻疽伯克霍尔德菌、鼻疽伯克霍尔德菌等60多个菌种。

　　其中，洋葱伯克霍尔德菌是制药用水系统中最常见的污染菌，也是医院感染的重要病原菌之一，可引起败血症、心内膜炎、肺炎、伤口感染、脓肿、眼结膜炎等多种疾病。

　　中国科学院微生物研究所微生物资源前期开发国家重点实验室副研究员张臻峰表示，其实伯克霍尔德氏菌是一种很普通的革兰氏阴性细菌，和其他细菌相比，并没有明显的生理和生化特征。

　　“酸汤子”中毒，罪魁祸首也是它？

　　去年，黑龙江省鸡东县发生一起居民因家庭聚餐食用自制的“酸汤子”引发的食物中毒事件，最终9位食用者全部死亡。引发中毒的是一种名为椰毒假单胞菌的细菌，是我国学者1977年首次道的一种高致死性的食源性致病菌，当时命名为酵米面黄杆菌。

　　2003年，从分类学上，该菌也被划入了伯克霍尔德氏菌属。这类菌主要发现于发酵的玉米面制品、变质的银耳以及其他变质的淀粉类制品。据张臻峰介绍，它本身并不会造成人体感染，之所以使人中毒，是它会产生一种叫做米酵菌酸的菌外毒素。

　　假鼻疽和鼻疽

　　伯克霍尔德氏菌属下的假鼻疽和鼻疽伯克霍尔德氏菌是人类假鼻疽和鼻疽两种疾病的病原菌，两种病都是人类和动物的共患疾病，人类对这两种病原菌普遍比较敏感。

　　假鼻疽伯克霍尔德氏菌的传播，主要是人接触了含有致病菌的水和土壤，通过破损皮肤感染人体；鼻疽伯克霍尔德氏菌，则是人接触了感染细菌的动物，尤其是马科动物，通过消化道、破损的皮肤和各种黏膜来感染。有研究表明，鼻疽伯克霍尔德氏菌还可以通过气溶胶经呼吸道感染。要避免这种细菌的感染，就要避免接触含有致病菌的环境或者是动物。

　　美国沃尔玛召回香薰喷雾事件中提到的类鼻疽病，是一种人兽共患的地方性传染病。临床表现复杂多样，可急性起病，表现为肺部感染相关病症，如肺炎、败血症等。病情通常较重，若不及时诊治，病死率较高。

　　细菌污染，源头在哪？

　　针对美国发生的此次事件，目前还无法弄清伯克霍尔德氏菌的源头；但基本可以确定其来自外源环境的污染。产品里添加的一种岩石成分，被商家称为“宝石”成分，很可能是造成污染的源头。

　　有专家猜测，如果这些“宝石”是从含有伯克霍尔德氏菌的环境中收集的，且在生产过程中没有对它进行消毒，其极有可能携带病菌。另一种可能是，其他香薰成分受到了伯克霍尔德氏菌的污染，而喷剂瓶中的“宝石”成分恰巧给细菌的繁殖提供了温床，造成其大量繁殖。

　　但“宝石污染说”目前还只是一种推测。张臻峰表示，更准确的结果需要进一步检测和溯源才能确定，这需要当地研究机构公布准确的基因测序结果，来证明这些样本中的菌株与病人感染的菌株是一致的，才能最终确定致病菌的源头。

　　监制：白中华

　　记者：刘鹤佳 杨扬

　　编辑：刘飞 富赜 杨冉

　　洋葱伯克霍尔德菌推荐文章3：五次调整经验性抗菌用药才找准「要害」，经验教训何在？

　　感染性疾病是一个永恒三角。与其他疾病相比，感染性疾病除了病人和药物的关系，又多了细菌这层关系，致使诊断和治疗变得更为复杂和困难。关于肺部感染的诊断，很多医生认为已经非常熟悉。但如何才能有思维地、有系统地考虑肺部感染的诊断，这是非常重要的。今天从一例患者的诊治经历谈谈难治性肺部感染临床诊治思路。

　　
该老年患者因老年痴呆、髋关节术后长期卧床，长期存在呼吸道症状，基础疾病较多，初步诊断怀疑肺部感染

　　

　　该患者是一位84岁的男性。患者因「运动迟缓10余年，加重伴活动障碍2月」，于2020年6月12日收住我院老年科。患者10年前被诊断为「帕金森病」，长期予多巴丝肼及吡贝地尔缓释片治疗。2个月前，患者摔倒，导致左侧髋关节骨折，行髋关节置换术后，又出现了髋关节脱位。进行复位手术后，目前在牵引治疗中。因此，这个患者属于长期卧床状态，认知反应能力较前加重，有明显下降。同时，患者长期存在一定的呼吸道症状，这与其长期卧床有关，如：阵发性咳嗽、咳白黏痰，偶有黑黄色脓痰。患者无呼吸困难，无发热。患者既往还有「脑梗病史、前列腺增生」，2014年因腹主动脉瘤行支架植入。否认食物、药物过敏史，无烟酒嗜好。

　　

　　病人入院时体温并不是非常高，只有37.2℃。生命体征相对稳定。唯一不足就是图中标红部分的检查数据。有口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。从患者的体格检查来看，只有四肢肌力与其病史有关。血常规基本正常，只有中性粒细胞稍高，淋巴细胞稍低。CRP升高。肝肾功能看到尿素氮稍高。其他并无明显异常。因此，我们做出了初步诊断。

　　初步诊断

　　1. 帕金森病并痴呆

　　2. 左髋关节置换术人工关节脱位骨牵引

　　3. 腹主动脉瘤支架植入状态

　　4. 肺部感染？

　　5. 右侧小腿肌间静脉血栓形成

　　6. 电解质紊乱

　　患者是否存在肺部感染？这就是大家临床经常遇到的问题。遇到类似临床证据确实不足的情况，我们给予患者的初始治疗并没有抗感染治疗，都是对症治疗，如：调节脑细胞代谢、改善脑功能营养支持；抗帕金森对症治疗、控制精神症状；化痰、低流量氧疗；持续骨牵引治疗，利伐沙班抗凝治疗。

　　

　　这时遇到的问题是，患者入院后，原有咳痰、咳嗽的症状就开始加重。开始咳中等量黄白色粘痰，伴有喘息、胸闷，活动时加重；伴发热，体温高峰为37.5℃，无畏寒，寒战。虽然体温只有37.5℃，但我们就要开始怀疑是否真的有肺部感染。因此，患者入院第四天，做了胸部CT。

　　

　　可以看到，左下肺有大片的斑片状阴影。右肺也有少量阴影。

　　

　　没有明显胸水，特别是左下肺有大片渗出性改变。这时CAP诊断成立。这说明实际上入院前就已有CAP，而入院后开始加重。

　　
老年人肺炎中最应受关注的是吸入性肺炎，与年轻患者相比临床表现往往不典型

　　

　　讨论老年人肺炎的特点。很早，就有专家有这样的观点，认为肺炎既是老年人的「朋友」，也是老年人的敌人。所谓老年人的「朋友」是指老年人特别容易得肺炎。但是，老年人死亡的原因，往往也是肺炎造成的。

　　

　　随着人口老龄化的进程，老人因肺炎死亡的人数迅速增加。老龄化社会，按照联合国的标准为65岁老人占总人口的7%以上。以日本为例，65岁以上老年人占全国人口28.1%；70岁以上老年人占全国人口20.7%。因此，日本是人口老龄化全球最高的国家，日本老人因肺炎导致死亡的人数在直线上升。而中国也已超过标准，中国的老人占总人口的比例为16.8%。然而非常现实的问题，日本老人大多为「先富足才走向老龄」，中国的许多老人，还没富起来，就已经步入了老龄。这些差距更应引起我们的重视，他们发生肺炎的可能性更大。

　　

　　日本的一项研究发现，在不同年龄段被诊断为肺炎的患者中，随着年龄的增加，吸入性肺炎的比例在大大地增加。年龄越老，越容易发生吸入性肺炎。在日本，60岁以上的肺炎患者，几乎60%患者为吸入性肺炎；70岁以上的肺炎患者，几乎70%患者为吸入性肺炎；80岁以上的肺炎患者，几乎80%患者为吸入性肺炎；90岁以上的肺炎患者，接近90%患者为吸入性肺炎。因此我们应该特别关注老年人的吸入性肺炎。

　　

　　与年轻患者相比，老年肺炎患者的临床表现往往不典型。一般人得肺炎的常见症状如胸痛、咳嗽、呼吸急促、发热、白细胞增多，这些在老年人中反而不常见，他们常见的症状为跌倒、功能状态急性衰竭、食欲下降、尿失禁、谵妄/急性意识模糊。

　　
治疗后患者病情突然变化，对患者的初始经验性抗菌药物，究竟应依据什么来判定？影响老年人病原体分布及耐药的因素包括哪些？

　　

　　明白了老年人容易得肺炎，且症状不典型。而面对这例已经明确诊断为CAP患者的老年人，初始经验性抗菌药物应如何选择呢？我给出四个选择：

　　

　　A. 头孢呋辛＋阿奇霉素

　　B. 莫西沙星

　　C. 哌拉西林/他唑巴坦

　　D. 厄他培南

　　

　　因为确定了患者是CAP，我们对治疗进行了调整。第一次经验性应用抗菌药物：

　　

　　1. 哌拉西林/他唑巴坦，4.5g q8h

　　2. 阿米卡星，0.6g，qd

　　3. 加强化痰、平喘等治疗

　　

　　但是，经过治疗，患者的病情并未好转，而是出现了间断发热，体温波动于36.1℃-38.2℃之间；咳嗽、咳痰逐渐加重，中等量黄灰色粘痰，提示疗效不佳。原来只是中性粒细胞升高，现在白细胞也升高了，WBC：10.53×10^9/L；N：87.95%，LY绝对值：0.88×10^9/L，CRP：79.14mg/L；PCT：1.39ng/mL

　　所以，第一方案应用5天后，我们进行了第一次调整经验性抗菌药物治疗：

　　

　　1. 比阿培南，0.6g q12h

　　2. 头孢哌酮/舒巴坦，3.0g q8h

　　3. 继续加强化痰、平喘等治疗

　　

　　因此，我们应该讨论的问题是，对于初始抗菌药物的选择，我们究竟应该依据什么来判定？也就是说，我们如何判定初始药物是正确的？

　　

　　应该根据这两点。第一，评估疾病的严重程度；第二，评估可能的致病原，以及耐药危险因素。

　　

　　对于该患者而言，他的肺炎并没有达到重症标准，他的病情严重度是轻中度。而病原学方面，他应该评估有基础疾病的老年人常见的病原体。同时，他的耐药风险是高的。比如，他存在：老年痴呆，行动迟缓；基础疾病多，误吸风险高。

　　

　　影响老年人病原体分布及耐药的因素包括哪些呢？比如：

　　

　　功能状态评估

　　 -活动能力

　　吸入

　　家庭照顾

　　 -评估有否局限性或个体的耐药菌传播机会

　　住护理院

　　 -评估有否局限性或个体的耐药菌传播机会

　　

　　当今社会老龄化越来越突出，因此对老年人的功能状态评估尤其重要，尤其活动能力的评估，老年发生误吸性肺炎的可能性大大增加。因为家庭照顾或者是住在护理院，由于个体关系，特别容易出现局限性或个体的耐药菌的传播，这样的机会是大大增加的。

　　文献告诉我们，吸入性肺炎大多由隐性误吸引起，约占老年CAP的71%。而吸入性肺炎里，特别强调厌氧菌是常见的混合感染病原体。

　　可以看到，吸入性肺炎中厌氧区最低为26%，最高可达到100%。

　　因此，对于老年人而言，首先要警惕肺炎链球菌，其次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等。如果肺炎病情重，还要考虑是否合并有军团菌。如果是吸入因素，就要考虑是否合并厌氧菌，同时还有一些特殊的病原体，比如：PRSP（青霉素耐药的肺炎链球菌）、肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌。对于老年人而言，我们抗菌药物的选择主要选择可覆盖上图绿色框内的药物。

　　面对众多药物，当我们经验性选择适当抗菌药物时，就应该综合考虑这些因素。比如：患者既往用药和药物过敏病史、疾病的严重程度、当地医疗机构常见病原菌和耐药状况、患者的基础疾病和功能状态。当选择药物时还要考虑药物的PK/PD特性。这样就能选择出特别适合这个患者的药物。

　　
入院第12天患者病情再次突然变化，右肺下叶有少量咖啡渣样物，左主支气管阻塞，气道充血水肿明显，HAP诊断非常明确

　　经治疗，患者在入院第12天时病情又出现变化。患者早晨出现恶心、呕吐，为咖啡渣样物，伴有呼吸困难。咳嗽、咳痰加重，为咖啡色样粘痰。同时体温升高至39℃。请呼吸科会诊后转入呼吸科进一步治疗。我们当时已经用过哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星，比阿培南、头孢哌酮/舒巴坦。

　　从胸部CT可以清晰地看到，双下肺都有非常明确的肺部感染征象，而且非常明确患者此时已经不是入院时感染，而是在入院后12天重新获得的，这时非常明确不是CAP加重，而是出现HAP了。

　　患者随即转入ICU。转入时情况为：咳嗽、咳痰明显，嗜睡伴呼吸困难，咳痰及胃肠减压均可见咖啡渣样物；T：38.2℃，P：89次/分，R：29次/分，BP：121/70mmHg，SPO2：70%（FiO2：33%）；双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，剑突下有轻压痛。

　　患者血常规：WBC：17.2×10^9/L；N：90.16%，LY绝对值；1.21×10^9/L；CRP：172.56mg/L，PCT：2.4ng/mL，IL-6:1014.09ng/mL。所有炎症指标全部升高。

　　患者心肌酶：LDH：265.56ng/mL，胃液潜血：阳性；肾功能：BUN：13.81mmol/L，肝功能：ALB：28.4g/L。

　　患者动脉血气分析（FiO2：41%）：PH：7.42，PO2：47mmHg,PCO2:30mmHg，HCO3-：20.3mmol/L，Lac：2.2mmol/L，K：3.6mmol/L。

　　因此，患者的APACHE II评分为35分，预计死亡率为82%，SOFA评分为8分。

　　

　　

　　我们立即对患者做了气管镜。发现，患者右肺下叶有少量咖啡渣样物，左主支气管阻塞，气道充血水肿明显，HAP的诊断非常明确。

　　
患者由原来的CAP且病情有所好转的情况下，又出现病情反复（HAP）时，抗菌药物究竟应如何选择？面对病情进一步恶化该作何处理？

　　

　　患者由原来的CAP且病情有所好转的情况下，又出现了病情反复（HAP），此时的抗菌药物究竟应如何选择？我们给出四个选项，可以思考，到底应不应该重锤猛击？如何重锤猛击？

　　

　　A. 美罗培南＋利奈唑胺

　　B. 美罗培南＋替加环素

　　C. 美罗培南＋伏立康唑

　　D. 美罗培南＋利奈唑胺＋伏立康唑

　　

　　碳青霉烯类，是联合球菌、杆菌一块打，选A？还是加强打杆菌，选B？还是阴性杆菌和真菌一起打，选C？还是既打阴性菌又打阳性菌，也打真菌，选D？

　　

　　我们分析，患者转入ICU，诊断已经明确为重症肺炎（HAP），I型呼吸衰竭，双侧胸腔积液，急性上消化道出血，帕金森病并痴呆，左髋关节置换术人工关节脱位骨牵引。因此推测可能的病原学，一是医院获得性感染，二是吸入性肺炎（理化因素为主），三是严重耐药G-菌感染不能排外。之所以判断为严重耐药感染，是因为他具备耐药感染的危险因素，一是重症肺炎，二是入住ICU，三是曾经用过抗菌药物，四是神经系统疾病，五是误吸，六是应用导管。

　　

　　因此，我们第二次调整经验性治疗抗菌药物为：

　　

　　1. 美罗培南，1.0g q8h

　　2. 替加环素，首剂200mg，维持100mg q12h

　　

　　这个时候我们依然没有拿到病原学，只是针对严重耐药的革兰阴性菌的治疗。同时因为有吸入性肺炎，我们加用了激素以及其他治疗：

　　

　　1. 甲泼尼龙针40mg（针对吸入性肺炎，3天）

　　2. 化痰、平喘、抗脓毒症、抑酸护胃治疗

　　3. 无创呼吸机辅助呼吸改善氧合（ST模式，IPAP：13cmH2O,EPAP：6cmH2O，f：18bpm，FiO2：40%）

　　

　　给予以上治疗后，实验室检查结果回来了。发现灌洗液中GM明显升高，达到4.18。

　　从图片中可见，这时患者的感染是以阴性菌为主，并未发现真菌。患者的病情进一步恶化，呼吸困难症状加重，浅昏迷，吸出黄色脓痰，四肢冰凉。我们立即给予了气管插管和有创机械通气：SIMV＋PSV模式，PEEP：7cmH2O,FiO2:50%。BALF-GM明显升高，不能排除患者有曲霉感染。

　　因此，我们第三次调整抗菌药物治疗，在原有抗菌治疗的基础上，加用了抗真菌的伏立康唑，以期达到覆盖可能的曲霉感染：

　　

　　1. 美罗培南，1.0g q8h；替加环素，100mg q12h

　　2. 加用伏立康唑，首剂400mg，q12h，维持200mg，q12h

　　3. 甲泼尼龙，40mg，iv，吸入性肺炎

　　4. 有创呼吸机辅助呼吸改善氧合

　　患者有创通气时呼吸困难症状加重，我们要考虑为什么用了有创呼吸机后症状反而进一步加重？由于SPO2只有62%，没有条件做胸部CT，我们只有做肺部B超。B超发现，患者右肺可见肺点，考虑自发性气胸，所以采用了胸腔闭式引流。

　　

　　引流后第四天做了胸部CT，可以看到明显的皮下气肿。

　　而气管镜下也见到了中等量黄白色粘痰。这时终于有了微生物学的告。

　　

　　从微生物学告可以看到，肺泡灌洗液二代测序（mNGS）告有19586个不动杆菌属序列，其中有12293个鲍曼不动杆菌序列数。还有少量的念珠菌和其他的细菌。

　　
鲍曼不动杆菌在碳青霉烯类药物中耐药率最高可至80%，专家共识指南推荐联合治疗方案，对程度极其严重的可采用三联治疗

　　国内流行病学研究数据可见，2019年101714株呼吸道标本分离菌分布百分比排行中，排第一位的是肺炎克雷伯菌，第二位是鲍曼不动杆菌，第三位是铜绿假单胞菌，第四位是流感嗜血杆菌。

　　再看看鲍曼不动杆菌的耐药性，在碳青霉烯类药物中的耐药率很高，最高接近80%，至少也接近40%，只剩下多黏菌素和替加环素耐药率不高。

　　因此专家共识里推荐，对于严重耐药的鲍曼不动杆菌，治疗的选择主要以舒巴坦制剂为主的联合方案（如联合碳青霉烯类），或者是以多黏菌素、替加环素为基础的联合方案。

　　可以舒巴坦或其合剂为基础的联合治疗，也可以替加环素为基础的联合治疗，或者是以多黏菌素为基础的联合治疗。如果实在困难，就以替加环素加多黏菌素，甚至是头孢哌酮舒巴坦加替加环素加碳青霉烯类，或者亚胺培南加利福平加多黏菌素或妥布霉素，这样的三联治疗。

　　日本新改的指南里可见，碳青霉烯类对鲍曼不动杆菌的用量，比阿培南比说明书的用量翻了一倍。

　　
患者病情不断加重，第四次调整为针对鲍曼不动杆菌的目标治疗却又无效，面对重重难题，应如何作出关键性决策？

　　很快，这个患者的微生物检查结果也出来了。同样是鲍曼不动杆菌。这个时候可以看到，舒巴坦是中介，多黏菌素B是敏感，没有做替加的药敏检测。这时患者已入院第19天，转入ICU第8天。

　　患者此时的状况是病情还在继续加重。因此，我们第四次调整抗菌药物治疗，此时已经有目标性致病菌了，因为患者仍然是高热不退，热峰39.5℃，BALF培养及mNGS菌检查均为鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮/舒巴坦中介。调整如下：

　　

　　1. 停美罗培南

　　2. 改为头孢哌酮/舒巴坦，3.0g q8h

　　3. 替加环素，100mg q12h

　　4. 伏立康唑，200mg q12h

　　

　　此时我们还不敢放弃真菌的治疗。

　　同时给予患者俯卧位。

　　

　　可是，经调整后，一段时间内似乎能看到患者有明显好转，而在入院第22天，转入ICU第11天时，患者再次出现高热，咳嗽明显，血小板下降，肝功能受到严重的损害。这时我们已经把治疗换了舒巴坦、替加环素和伏立康唑。但为什么治疗效果欠佳？我们应该考虑几个问题，到底鲍曼不动杆菌是不是患者目前的致病菌？下一步到底该如何调整？肝功能损害和替加环素有关系吗？患者病情不断加重，第四次调整为针对鲍曼不动杆菌的目标治疗却又无效，面对重重难题，应如何作出关键性决策？我们对此时的目标治疗给出四个选项：

　　

　　A. 亚胺培南/西司他丁＋头孢哌/酮舒巴坦

　　B. 亚胺培南/西司他丁＋替加环素

　　C. 多黏菌素＋替加环素

　　D. 多黏菌素＋阿莫西林/舒巴坦

　　

　　我们分析，患者咳嗽、咳痰明显，持续高热在39℃以上，血小板下降，考虑与重症感染所致。转氨酶明显升高，肝功能损害，不排除替加环素所致。患者BALF培养及BALF-mNGS均检出鲍曼不动杆菌，结果可靠。

　　因此，我们第五次调整目标性抗菌药治疗，对这个高龄患者，虽然我们也担心肾脏毒性作用，但考虑到感染的严重性，我们应用了充分剂量的多黏菌素。

　　1、停用美罗培南、替加环素。因未见到真菌感染的根据，停用伏立康唑

　　2、改为多黏菌素B，静脉注射，首剂100mg 维持50mg q12h；联合阿莫西林/舒巴坦，静脉注射，3.0g q6h。用到了舒巴坦的最大剂量；多黏菌素B，雾化吸入，25mg q12h

　　3、化痰、平喘、抗脓毒症、有创通气治疗

　　

　　患者入院第24天，转入ICU第13天，胸部CT看仍然还有一定的气胸，没有完全吸收，继续胸腔闭式引流。但是我们可以看到，患者双下肺的炎症在逐渐吸收。入院第27天，转入ICU第16天时，患者咳嗽、咳痰减轻，少量白色粘痰，停用血管活性药物，循环稳定。胸腔闭式引流未见气泡溢出，复查血象及感染指标均较前下降。行SBT拔管评估，P/F≥250mmHg，拔出气管插管，给予无创呼吸机序贯治疗（ST模式，IPAP：10cmH2O，EPAP：4cmH2O，f：16bpm，FiO2：40%）

　　患者入院第28天，转入ICU第17天，我们可以看到，炎症在继续吸收，但是还有少量的胸水。

　　

　　归纳一下，从7月3日到13日，这十天内，我们用到了多黏菌素B，静脉注射，加上雾化吸入。同时联合了阿莫西林/舒巴坦的治疗。

　　这是患者入院第34天，转入ICU第23天，我们复查胸部CT，这时可见气胸已完全吸收，双下肺的病灶已进一步吸收，好转，胸水也有所减少。

　　紧接着我们撤除呼吸机，改为导管氧疗，撤除胸腔闭式引流治疗。

　

本文标题：洋葱伯克霍尔德菌