颈内静脉穿刺定位
颈内静脉穿刺定位推荐文章1：规培临床技能：中心静脉置管术全攻略之颈内静脉穿刺置管术（2）
/风仕
在上一期讲了中心静脉置管术全攻略之基础知识，这期主要讲颈内静脉穿刺置管术。
简版操作步骤（书写操作记录）
患者取平卧位，将患者头转向对侧。选取胸锁乳突肌前缘中点处触及颈总动脉后旁开约 0.5～1.0cm为穿刺点，针与锁骨呈35o-40o角，穿刺方向由为针尖与同侧乳头。戴无菌手套，以穿刺点为中心常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。确定插入导管长度。采用 5ml 的 2％利多卡因进行局部麻醉。5ml注射器抽少量生理盐水，接防逆棒穿刺针。穿刺点局部麻醉后按穿刺角度试穿。用5ml注射器接穿刺针延试穿刺点进针方向行静脉穿刺，见回血后，固定针头，延侧孔插入有长度标记无损伤导丝，然后缓慢连注射器一起拔出穿刺针。扩张器扩张皮肤，经导丝插入导管，长度约14-16cm。拔出导丝，接注射器回抽血液，推注少量生理盐水，接肝素帽。缝合固定导管，消毒穿刺点，贴透明敷贴。操：XXX医师。
颈内静脉穿刺置管术步骤
1.患者准备：首先确定符合适应症，然后进行术前谈话、取得知情同意、争取患者配合，必要时要求患者清洁穿刺部位。
2.操准备：排查禁忌症、筛查置管困难情况、做好洗手、穿衣、戴帽及配合者准备。
3.物品准备：中心静脉置管穿刺包一个（包含无菌手套、穿刺针、扩皮器、导丝、导管、5ml注射器、孔巾、刀片），2%利多卡因、5-10ml注射器、250～500U/ml（2～4mg/ml）肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及导管、碘伏或其它消毒液、无菌手术衣、口罩、帽子。
4.体位准备：取头低脚高位，避免气栓；患者头部向对侧偏转45°，暴露操作区，但要避免过度旋转引起静脉塌陷；针对脖子粗短患者，可使用垫肩，但要避免过度后仰引起的静脉塌陷。
5.消毒：术者穿无菌衣，打开穿刺包，戴无菌手套，以穿刺部位为中心，局部皮肤以碘伏或其它消毒液消毒15cm以上范围，待干。
6.铺巾：消毒后铺无菌单，铺巾时应以无菌巾覆盖患者全身，只暴露操作部位。注意按照规范执行、无菌操作，最大程度减少患者感染风险。
7.局部麻醉：穿刺点用2%利多卡因溶液局部麻醉，必要时予全身静脉麻醉。
8.穿刺点的选择（定点）：
颈内静脉穿刺首选右侧。其原因主要为右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，导管到达上腔静脉更加顺畅。除此之外，右侧肺尖低于左侧，发生气胸的风险更低，并且右侧无胸导管，而左侧穿刺易损伤胸导管，造成乳糜胸。
常用的三个穿刺点：
（1）前路法：胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平），触及颈总动脉后旁开约 0.5～1.0cm。应注意个体差异。
（2）中路法：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘约 3～5cm，颈总动脉前外侧。
（3）后路法：胸锁乳突肌外侧缘中、下 1/3 交点作为进针点（锁骨上缘 3～5cm）。
颈静脉角是三角胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头所形成的夹角，常可作为穿刺点。体型肥胖的患者，在颈静脉角的定位上会遇到困难，此时可选择颈内静脉中段，即选择甲状软骨中段和环状软骨下缘之间。此部分静脉走形相对平坦，并且伴行，在保证平行于静脉穿刺时，一般不会误穿到动脉。
9.穿刺：注意进针方向、角度和速度
（1）进针方向：左手寻找颈动脉搏动，进针方向与左手食指方向相同，平行于颈动脉。
（2）进针角度：一般针轴与皮肤呈 30°，针尖指向同侧乳头，一般刺入 2～3 cm 即入颈内静脉。对于体型瘦弱患者，颈内静脉可能更接近皮肤表面，进针角度可以适当减小（15~30°），同理对于肥胖患者，需要适当增大角度（30~45°）。
（3）进针速度和力度：应注意动作轻柔、缓慢、柔和。
（4）进针深度：一般为1.5～3cm，肥胖者为2～4cm
三个进针方向角度：
（1）前路法：针干与皮肤冠状面成 30°～45°，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。
（2中路法：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方 3～5cm 进针，针干与皮肤成30°～45°，针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。
（3）后路法：针体与皮肤呈 15°～20°，针尖朝向颈静脉切迹（又称胸骨上切迹）。
10.区分动静脉：
进针过程中边进针边回抽，有突破感后回抽到血液后表示血管穿刺成功，但是要判断是动脉还是静脉。如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度。如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉， 应立即退出穿刺针，局部至少需压迫10分钟以上，近期同侧不宜再穿刺。注意：压迫的部位应该是动脉的破损处，而不是皮肤的穿刺点，要算好提前量。
观色法
静脉血暗红，动脉血较鲜红。使用此法时，患者若吸入高浓度氧气或贫血严重，易使静脉血也偏鲜红，增加观色判断误差；同理，若患者氧合差或血色素极低，易使动脉血偏暗红。
测压法
将测压针插入穿刺针尾部，如未见搏动性出血，提示静脉可能性大，但严重休克致动脉压极低时，即使误穿动脉也可无搏动性出血；插入测压针，如有血液溢出提示动脉可能性大，需注意，部分静脉压较高者也会出现血液溢出。以上方法不易判断时，使用输液法判断动静脉。输液法
使用生理盐水输液，插入输液后，滴注通畅，提示为静脉。插入输液后，滴注停止甚至血液反流，提示为动脉。
11.置入导丝：
穿刺成功后，确定为静脉血后，保持穿刺针固定，置入导丝，注意导丝头端与针尖方向一致；缓慢放置，遇阻力，停下检查，宁可退回重进。
穿刺针的导丝置入不应超过2格即20cm，穿刺套管+穿刺针的导丝不应超过3格即30cm。
12.扩皮：沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口。
13.置入导管：将导管沿导丝置入颈内静脉，置入深度一般为 14～18cm。应先固定导丝近端，防止导丝进入过深，并缓慢置入导管，直至导丝能伸出导管尾端；再固定导丝尾端，防止导丝置入血管内，边进导管边退导丝。
14固定导管：
沿导丝置导管后拔出导丝，回抽血判断导管是否通畅，稀肝素水封管，缝合固定，再以敷料覆盖包扎。
15.术后处理：
（1）推荐置管后行胸部 X 线摄片，了解导管位置。
（2）观察患者生命体征，有无呼吸困难、血肿等并发症。
（3）记录导管置入的深度、时间等信息。
（4）定期对导管进行护理，更换敷料，冲管、封管等。
颈内静脉穿刺定位推荐文章2：「干货」深静脉置管之锁骨下静脉穿刺关于静脉置管常见概念
深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留于深静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉）腔内，经此输入高渗性液、高营养液（全肠肠外营养），同时可测量中心静脉压的方法，说白了就是建立一条静脉高速公路。
PICC导管是一种经外周静脉穿刺置入上腔静脉处的导管，最长可在体内留置一年，操作快捷，无严重并发症。能将各种药物直接输注到中心静脉处，迅速稀释药物浓度，避免刺激性药物对血管的损伤。PICC常选择的静脉有：贵要静脉、头静脉、肱静脉。
静脉输液是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入体内的方法。静脉输液是临床上最基本的护理技术操作之一，在护理工作中占有非常重要的地位。
常用置管静脉深静脉置管主要是指颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺为主。重点介绍锁骨下静脉置管。
适应症1、监测血流动力学变化（测量中心静脉压）
2、严重创伤，各类休克的液体复苏及急性循环功能衰竭等危重病人；
3、各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部大手术术中术后监护；
4、需长期输液或接受完全肠外营养的病人；
5、需接受大量快速输血补液病人；
6、外周静脉置管困难。
7、 血液透析。
禁忌症颈部解剖结构锁骨下静脉是自第 1 肋骨外缘由腋静脉延续而成，全长约 3～4 cm，宽约 1～2 cm，呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。
锁骨下静脉因为有结缔组织包绕，即使是血容量不足的患者，锁骨下静脉都很明显，而且锁骨下静脉的行径，位置均较为恒定，起于第一肋的外侧缘，在行径锁骨内侧份后面时，恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间，并借此肌和锁骨下动脉隔开，至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。
锁骨下静脉穿刺位置的选择锁骨下静脉左右两侧均可选用，而大多数专家倾向于右侧。左右两侧的解剖区别——锁骨下静脉的曲率和胸膜顶高度就决定了“锁穿”还是右侧较好。
锁骨下静脉穿刺入路的选择锁骨下入路：由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm，因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。
锁骨上入路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即可进入静脉，见有暗红色静脉血时，固定针体，送人导丝，退出穿刺针，沿导丝套入扩皮器扩皮肤及皮下组织，退出扩皮器，再沿导丝送人中心静脉导管，导管留置深度12~15cm，拔除导丝，用注射器回抽，抽出静脉血，再次确认导管在静脉，连接液体确定是否通畅，透明辅料固定中心静脉导管。
在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。
改良的左侧锁骨下静脉穿刺法：穿刺侧上肢外展45度，后伸30度，取左侧肱骨喙突向内4～5 cm ，锁骨下缘2～3cm为进针点，进针方向指向气管环状软骨与锁骨上凹连线的中外1/3 交界点，根据患者不同胖瘦程度调整，使针向与身体冠状面呈10～25 度，与水平面呈15～30度，进针深度到刚过锁骨下缘为止，然后保持注射器负压缓慢退针，见血后判断是否进入锁骨下静脉。
改良法依照穿刺针的指向、与冠状面角度、与水平面角度三个指标来共同确定进针方向，更顾及了个体差异的影响，使角度更加准确和精确。
锁骨下静脉穿刺导管的选择1、导管直径单位：中心静脉导管根据导管外径分为不同的尺寸，以“French”来计量，该单位是对导管周长的描述。“French”系统是以圆周率为基础的，圆周率就是一个圆的周长和这个圆直径的比值。用导管的“French”尺寸除以圆周率，即可得到导管的直径。
2、静脉置管分类：
无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。
（无隧道无涤纶套导管或称临时性中心静脉导管）
颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2～4周。
隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。
（带隧道带涤纶套导管或称长期性中心静脉导管）
带隧道带涤纶套导管在导管上设计有一个涤纶套（cuff），导管置入后，cuff位于皮下组织内，距离导管出口约1-2cm,经过4-6周后。
3、导管的结构
5、导管长度：置管深度右侧13～15 cm，左侧15～17 cm，以能进入上腔静脉为宜。
6、开孔数目：单孔的导管通常用来快速补液，适用于快速液体复苏的患者；多孔的导管功能更多，可以在液体复苏的同时保证其他用途，在多脏衰的患者中比较适用。对于危重病人初始液体复苏来说，选择短的、粗的、单孔的导管是合适的。
穿刺步骤1.站位
以全麻下右侧颈内静脉穿刺为例（由于左侧穿刺易造成乳糜管损伤，不建议左侧穿刺，除非是紧急抢救生命的情况）病人平卧，头部左倾30~45度，右肩部垫5~10cm厚小薄垫子（使头部最高点在胸部最高点水平面以下），站于病人头侧，面部正对病人双脚尖中点。
2.摆操作台
以右势手为例，将穿刺台放在病人头部右侧位置；将穿刺包放在穿刺台上（注意此时不打开包，刷手后，由护理同事帮忙打开）。
3.血管定位
徒手定位：找到动脉走行位置，在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头两束肌肉夹角内、顶点的下方（尾侧）1cm处、动脉外侧1mm（毫米）处为进针点。
戴手套定位：重复徒手定位，这步是非必要步骤（有些时候，戴手套后如遇到血压低的情况，可能摸不清动脉，重在之前的徒手定位，建议用记号笔标记穿刺点）。
方向：右手持握针筒使局部麻醉针与矢状面成约45°、与冠状面接近平行，或稍向前与冠状面成15°，经过定位拇指下缘指向同侧胸锁关节方向进针，进针深度控制在3cm以内，进针方向与经典描述一致。
4.刷手、穿手术衣
按照外科手消毒步骤刷手、穿手术衣。
5.摆盘
打开穿刺包外包装（以一次性中心静脉穿刺包为例）；
操徒手打开内包装、戴手套；
将消毒用物放在操视角的无菌操作台右侧；将穿刺针等放在无菌操作台左侧；将针线放在中间区域。
6.消毒
按照标准消毒范围，深静脉穿刺的皮肤消毒范围应大于12cm。三个穿刺点连在一起的消毒范围：颈部左侧至气管左侧、右侧尽量接近手术床；上至下颌角耳垂区域；右肩至肩峰；右锁骨下12cm。
7.准备穿刺针和检查导管
由护理同事帮忙将生理盐水或者肝素水倒入相应的小格内；
探测用的5ml注射器抽取上述液体冲洗导管；
探测用的5ml注射器抽取上述液体2ml备用；
连接好穿刺针和专用穿刺注射器，并抽取上述液体2ml备用；
8、麻醉+穿刺
9. 置入导丝
测压确认穿刺针位置正确后沿穿刺针送入导丝，确保导丝送入无明显阻力、十分顺畅后拔出穿刺针。
10.退出穿刺针
右手捏紧导丝，保持导丝与病人相对固定，并给导丝一个向前的力量，但是不向前进；
左手食指抵住穿刺针眼附近皮肤，其余手指退出穿刺针即可。
用一块纱布压在（盖在穿刺点，防止流血）
这一步的要点是，保持导丝相对病人不动，勿深，勿浅。
11.阔皮
将阔皮器沿导丝推至病人皮肤后，左手固定导丝，右手捏紧阔皮器沿穿刺角度推进1~2CM后退出。
这一步的要点是，保持导丝相对病人不动，勿深，勿浅。阔皮器进入皮肤过程需要转一定角度，边转边进，一般阔皮器转60°~90°即可到达目标，这一步迅速完成，避免浪费时间。
用一块纱布压在穿刺点，防止流血。
12.置入导管
将导管沿导丝推至病人皮肤后，左手固定导丝，右手捏紧导管沿穿刺角度推进。
置管深度：标准身高的男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm
置管到达目标深度后，退出导丝（将导丝后端送回导丝壳，与置入导丝过程相反操作即可）
这一步的要点是，动作要快，置管完成后，尽快封闭导管后端（避免空气进入或者流血）。
13.固定导管
安装卡扣后（我们一般称为“小飞机”），将卡扣相应位置皮肤固定缝一针在卡扣上即可。
这一步需要注意导管尾端合理放置，防止自行脱出。
14、导管位置确认：
用X线/超声确认静脉导管位置，并观察是否并发气胸。
并发症1.损伤心脏：严重者可出现心脏压塞这主要由于插入导管过深所致,引起右心房穿孔，一旦发生,几乎很难抢救。而心脏压塞则由于导管插入心包腔,引起心包积液,产生致命的心脏压塞。心脏压塞的主要临床表现包括,患者突然呼吸困难、发绀、烦躁不安、胸骨后疼痛、颈静脉怒张,同时伴有低血压、奇脉、心音低而遥远。
2.气胸、血胸或血气胸：主要由于操作过程中刺破胸膜或穿透静脉或动脉与胸膜所致。当穿刺时难度较大、穿刺过程中患者出现剧烈咳嗽以及穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音降低,应考虑发生气胸的可能,必要时可通过胸片明确诊断,并及早行胸腔闭式引流。穿刺时损伤肺尖,发生局限性气胸,患者可无临床症状,肺上小的刺破口也可自行闭合。但穿刺后患者进行机械通气，则有可能引起张力性气胸,导致严重后果。
3.出血及血肿：常由于穿刺过程中误伤动脉所致。经压迫后血肿并不明显。因疾病需要进行抗凝治疗的患者,血肿发生率较高,一旦发生，必要时请相关科室会诊。
4.空气栓塞：在更换接头、注射器以及检测导管是否在位时,可能会有空气经针孔或导管进入血管。尤其是锁骨下静脉穿刺后,由于静脉压力较低,吸气时可为负压,增加了空气栓塞的发生几率。
5.血栓性静脉炎、感染：手术后需长时间留置导管治疗的患者,可能出现血栓性静脉炎;此外,由于操作中反复穿刺,或未严格执行无菌操作,可发生感染。当患者临床上出现原有疾病无法解释的寒战、发热、血象增高、穿刺部位压痛或红肿等炎症反应时,应拔除导管并留取导管标本送细菌培养。
颈内静脉穿刺定位推荐文章3：颈内静脉导管的置入，送给初学者最好的基础教程
科普：陈舟医生，上海市长海医院
引言：颈内静脉导管的置入是一名肾内科医生，必须掌握的操作。看似简单，其实里面每个步骤和细节都值得我们追求极致的完美。今天我会一名初学者的角度，和大家聊一下，如何快速掌握这一技术。
“理论”结合“实践”，是政治课本教给我们的宝贵财富之一，快速掌握一项新技能，首先要做足理论功课。
看上图，颈内静脉导管的置入，是需要我们把导管末端经过颈内静脉，放置到右心房的位置，保障血流的进出畅通，头端分出动、静脉端为血液净化治疗建立血管通路。
如何实现？一起来探索一下吧！
一.确定【穿刺点】对于颈内静脉皮肤入口的确定，根据的解剖位置确定，不建议摸颈动脉（除非患者有气管插管），股静脉皮肤入口的确定，主要是摸股动脉。
我们先来看一下颈内静脉的解剖：
如上图所示，颈内静脉在颈部前面是被胸锁乳突肌所覆盖的，只有在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间露出一点点，在这个点理论上最容易穿刺，但是位置比较低，容易误穿到胸腔，引起气胸，所以位置得上移，尽量在颈三角（胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头，以及与锁骨形成的三角）的顶部穿刺。
但是这个部位有肌肉覆盖，穿起来有点麻烦，如何充分暴露颈内静脉呢？方法有的，让患者立正平躺，尽量向左侧摆头，如下图：
头左摆之后，颈内静脉的位置也发生了微妙的变化，从右侧转到了颈动脉的右上侧，这样的位置，会让穿刺变得更加容易，如下图所示：
此外，还有一种方法，可以让颈内静脉穿刺变得容易，就是让患者头低脚高位，这样会让静脉“怒张”，充盈的更好，如下图：
好，接下来，我们说一下非常重要的颈三角，现在欣赏两张美颈：
第二张图片，更加明显，我就不打辅助线了，大家欣赏一下：
当时，现实情况下，遇到的患者不是每个都这般美丽清晰，很多患者不明显，那该，如何浮现？方法也是有的，让胸锁乳突肌绷紧收缩，嘱患者抬头即可显现，如下图：
如果患者不能做抬头的动作，那只能靠摸来确定颈三角了，是摸肌肉，而不是摸血管的波动。初学者建议买一个手术记号笔，来画出三角的界限，如下图：这样，即使盖上手术洞巾，自己心里有数，因为直接看的见。
颈三角出来了，下一步就是确定皮肤的穿刺点了，我个人的习惯是在锁骨以上两个横指这个位置，接近于颈三角的顶点区域。还有就是患者如果颈部较长，位置可以再靠上一点，较短的患者，靠下一点。
如图：显示的是皮肤穿刺点和角度，助手视角
这是术者视角，图片展示的是颈内静脉穿刺点和角度，注意血管穿刺点位置与皮肤穿刺点是有一定距离的。
以上介绍是盲穿时，确定的皮肤穿刺点，个人临床体会穿刺的成功率大概在80%，大家可以参看一下下图右侧颈内静脉解剖变异度，在颈动脉右上方的比例为82%。
其实最佳的确定方法是在找到颈三角位置后，用超声来确定。非常的安全和准确，直观，会极大的增加术者的穿刺信心和成功率。
B超看血管相对会容易一些，0基础的话，开始可以先找个超声医师带你入入门。
我们先看一张模式图，了解一下右侧颈内静脉的解剖比邻。
接下来，看一下超声实图显示的右侧颈部正常的解剖结构，从图我们可以看到：颈内静脉（蓝色箭头）、颈总动脉（红色箭头），胸锁乳突肌（SCM）、甲状腺（T）。B显示当应用超声探头向下按压组织时颈内静脉会被压塌陷，而颈动脉不易被探头压瘪。
了解了颈内静脉的位置和比邻，接下来，我们再测量一下它的深度，以我为例：
上图，这是我自己坐位状态对自己血管深度的测量，供大家参考：颈内静脉（红）深度（D1）0.78cm；蓝色为颈动脉，深度为1.2cm（D3）。可见，人体颈内静脉距离皮肤是比较浅的，因此，用5ml空针试穿刺时心中要有数。
这是患者仰卧位时，颈内静脉的超声显示图，我个人习惯是超声探头的定位标志指向甲状腺，这样比邻关系显示会更加明了，皮肤穿刺点的位置，也可以在B超显示下，用棉签的尾端来进行点压确定，同时观察颈内静脉受压以及按压的角度。初学者可以根据棉签的尾端对皮肤的压迹，赶紧用记号笔点明皮肤穿刺点，如果准确确定了穿刺点，其实已经成功了一大半。
二.消毒、局麻、试穿具体步骤不说了，说几个容易被忽视的细节：
细节一：穿刺角度和深度
建议穿刺角度为45°，如上图，穿刺进针深度为等腰直角三角形的斜边，颈内静脉的深度为直角边，根据初中数学知识，等腰直角三角形三边比例1：1：1.414，正常人体颈内静脉的深度约为1-2cm,可以推算出进针深度约为1.5-3cm(计算式：1-2cm*1.414)，因此，穿刺的时候，用5ml空针即可。初学的时候，我也测量过针头的长度，见下图：
5ml空针钢针的长度约为3cm，与其针筒4ml的刻度相当，1.5cm的长度对应是2ml处，大家在实际穿刺过程中可以留意一下，做个参考。
细节二：手指固定与针尖斜面
讲一下，穿刺时的注意事项，穿刺点确定后，建议用左手食指和中指固定皮肤，不要用力按压皮肤，因为有时候患者血管充盈不好（比如血压低）时，用力按压会压瘪颈内静脉，导致穿刺失败。这个时候，应该让患者头低脚高，轻压皮肤，穿刺针针尖的斜面向上，以锐角方式刺穿血管，如果针头已经较深，必要时可负压回抽空针。
细节三：判断是否是静脉血
如果是误穿动脉，需要及时按压止血，避免血肿形成压迫静脉，造成穿刺失败，再一点如果把管子放置到动脉了，后续拔管会比较麻烦，建议请血管外科协助，到手术室拔管，所以说动静脉的判断非常重要。
临床上有时候会比较复杂，尤其是患者血压低、贫血、氧饱和度低，以及股动脉容易误穿。
通常判断是否是静脉血，一看颜色，二看压力，如果颜色和压力都很难分清的情况，可以急送血气辅助判断。关于颜色和压力，静脉的颜色通常是暗红色，而动脉的颜色是“新鲜、有活力”，新鲜是指颜色正红，有活力指的是动脉压力会比较高。
三.导丝的放置细节一：放导丝应无阻力
穿刺粗针，回抽到静脉血后，建议再往前推荐2-3mm,再次回抽和血液，确保穿刺针尖在血管里，并保持针尖斜面向上，这样更利于导丝的顺利向前置入。
同时注意导丝上的刻度标识，了解相应不同穿刺针的长度，置入合适的导丝长度。
还有需要提醒初学者的是，放导丝时，正常情况下是顺畅无阻力的，如果有阻力，首先怀疑穿刺针已经不在血管里了，需要退回导丝，进行确认。如果不在，重新穿刺，并用手指固定穿刺针，保持好角度和深度。若在，应调整穿刺针角度，适当压低穿刺针，必要时换导丝尾部重新置入（危险操作，建议请示上级医师协助），或在超声下查看血管情况。若导丝放置阻力较大，切不可以暴力插入，防止误穿破血管或置入纵膈！
细节二：适度扩皮，不可直角和暴力
如果是放置较粗的血液透析管，小刀扩皮是非常必要的（如果年龄大于70岁皮肤比较松软的老年人可不切口），切口后，扩皮器会比较容易进入皮下组织，可预防暴力扩皮导致的导丝成角打弯，如果在退出导丝不畅时，需要想到这个问题，建议穿刺针和导丝同步撤出，避免暴力拉断导丝引起不良后果。
通过上图可以了解一下血透临时导管的长度和构造，以及辅助工具的长度和设计，导丝建议放置长度为25cm左右（穿刺针约5cm+导管15cm），扩皮器深度为大腰处约4cm，太浅了不合适。
细节三：放置导管要到位，务必检查是否在血管里
导管放置到颈内静脉后，必须再次回抽动脉端和静脉端，确定血液进出都畅通才行，如果不畅或血流量极少，需要排查是否放置到血管里，必要时血管超声或行胸部正位片查看核实，或重新放置导管。
细节四：缝合固定有技巧
（全片场，我唯一画的一幅示意图，手指笨拙，大家海涵）
缝线固定导管时，建议缝线与导管中轴平行，拉住导管飞机的两翼，防止导管向外脱出。如果采用导管中轴垂直角度缝合，是不利于固定和预防导管外脱的。
细节部分，暂时这里，还需要大家在临床实践中自己体悟和总结，欢迎分享自己的经验。后期我会分享一下临床真实患者的穿刺置管视频过程，供大家学习。文字整理仓促，若有错误或歧义，多谢提醒和斧正。
参考文献：
Placement of jugular venous catheters，Uptodate，2019.
图片：
Uptodate,部分于网络。
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